提起灌肠，可谓是护理工作中司空见惯的事情，术前、特殊检查、解除便秘、胀气，降温等等都会选择灌肠。不知道灌肠中大家遇没遇见棘手的时候？
日前，笔者在上班中有护士妹妹求助：这个灌肠实在进行不了，请求江湖救急！
案例分享
患者黄某，女性，82岁，直肠癌（未手术）姑息性放疗两周余，并发放射性直肠炎、混合痔，如图：
主诉腹泻、便血、排便疼痛、里急后重，医嘱予0.9%氯化钠注射液50ml+地塞米松5mg+蒙脱石散3g+云南白药2g保留灌肠，同事按照常规的灌肠操作流程进行，但因插入肛管时患者剧烈疼痛，致使操作无法进行。
综合评估
1查体患者并发Ⅱ度放射性皮炎，红斑、疼痛、脱皮，脱出的外痔明显粘连。
同事之前试图分开粘连的外痔暴露肛门插入肛管，因患者疼痛剧烈，用患者原话形容“一碰就要老命的痛”，致使操作无法进行。
2
老年患者，直肠癌晚期，未手术，肿瘤组织还在，灌肠中有可能触碰到肿瘤组织，导致出血、穿孔、癌细胞播散等严重并发症。
患者放疗2周余，放射性直肠炎症状明显，直肠粘膜充血、水肿，糜烂，灌肠中直肠穿孔的危险性大大增加，穿孔、腹膜炎、休克……
灌肠方案
1
选择50ml注射器连接吸痰管灌肠代替肛管
肛管短、粗、硬，插入时加剧患者疼痛感，且引起出血和穿孔的风险高。
选择12#吸痰管，硅胶材质，外径4mm，顺应性和舒适性都较肛管明显改善。
2
充分润滑
单用石蜡油棉球润滑肛管是远远不够的
①首先协助患者取俯卧位，滴适量开塞露与外痔处，充分浸润肛周外痔，使其自然分离，暴露肛门。
②轻扒肛周皮肤，挤开塞露与肛门处，利用肛门括约肌的收缩纳入部分开塞露。
③充分润滑吸痰管，至提起吸痰管向下滴石蜡油的状态。
3
左侧卧位灌肠
灌肠过程中动作轻柔，如遇阻力可左右旋转吸痰管，调整方向，切忌强行、暴力送管。
4
插入长度：15cm，直肠长约12-15cm
若根据传统的保留灌肠，插入15-20cm的话，导管头端已达乙状结肠，越过直肠病灶，药物灌入乙状结肠导致直肠段药物浓度锐减，治疗效果大打折扣。
插入过浅则会刺激直肠壁压力感受器，引起排便反射，使药液不易在直肠内保留。
5
注药时机
吸痰管插入2.5cm（根据解剖学结构特点，肛管长约2.5cm）后即开始缓慢推注药液，边推边送管，至插入预定长度15cm。
传统的保留灌肠要求插管至预定长度后再打开调节器，缓慢灌入灌肠液。
边推注药液边插管原因如下：
①温度适宜的药液进入肠道，舒缓肛门括约肌和直肠平滑肌，利于吸痰管插入。
②推注药液形成的水流临近肠壁肿瘤组织时，水流的反作用力可以改变吸痰管走向，使吸痰管及时避让肿瘤组织，避免再次损伤。
③边推注药液边插管可以避免肠道内大便堵塞吸痰管。
采用以上方案，灌肠操作顺利完成，灌肠液保留约7.5h，灌肠有效。
放射性直肠炎(RadiationProctitis，RP)
放射性直肠炎是盆腔恶性肿瘤腔内、外放疗后的常见并发症，分急性和慢性，临床表现为腹痛、黏液血便、肛门坠痛、排便困难、腹泻、里急后重等。
急性期多采用保留灌肠的局部治疗方法。
按RTOG/EORTC急性放射损伤分级标准
0级：无变化。
I级：大便次数增多或大便习惯改变，无需用药，直肠不适无需止痛治疗。
Ⅱ级：腹泻，需用抗交感神经药，黏液分泌增多，无需卫生垫．肠或腹部疼痛，需止痛药。
Ⅲ级：腹泻，需胃肠外支持．重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫，腹部膨胀(腹部X线片示肠管扩张)。
Ⅳ级：急性或亚急性肠梗阻，瘘或穿孔；胃肠道出血需输血；腹痛或里急后重，需置管减压。
放射性直肠炎保留灌肠注意事项
1.保留灌肠最好选择晚间睡前进行（活动减少，肠蠕动减慢），灌肠前嘱患者排空大小便，减轻腹压，利于药物保留和吸收。
2.放射性直肠炎病人的直肠黏膜充血、糜烂、出血，导管插入时避免对直肠黏膜的再损伤非常重要。动作轻柔，边推注药液边送管的方法，能有效避免对直肠粘膜和肿瘤组织的再损伤。
3.灌肠后定时协助患者改变体位，使药液与肠壁四周充分接触，更好地发挥治疗作用。灌肠后左侧卧位—半坐卧位—右侧卧位—俯卧位—仰卧位，30分钟变换一次体位，使药物与肠壁充分接触。（因宫颈癌肿瘤容易侵及阴道后壁和直肠前壁，腔内放疗时此处的照射剂量相对较大，直肠前壁的放射性损伤往往较重，应尽量延长俯卧位时间。）
4.吸痰管插入长度10-15cm,温度37-38°为宜，推注药液速度缓慢。
5.在患者可耐受情况下尽量延长药物保留时间，时间越长，效果越佳。
6.选用吸痰管代替肛管，管径细、材质软、顺应性和舒适性好，且与注射器和螺口输液器连接方便。如下图：