结胸证
接下来讲另外一类病症，变证里边的第三类，叫结胸证。结胸是古代的一个病名，现在《内科学》上已经没有了，“结”是结聚的意思，“胸”在这里含有胸膈这个部位，但是它的病变中心在胃脘，所以此处的“胸”指的是胃脘。就是说结胸证是讲述以胃脘病变为中心的一类病症。什么病症呢？这个病主要是疼，所以从这一点上理解，结胸主要讲的是以胃脘疼痛为主要表现的一类病。现在临床上脾胃病的特点来看，分为三大类，第一类就是胃脘疼痛性疾病，当然胃痛有各种疼法；第二类就是以胃胀为主，但是有的人是吃完饭胀，有的是空腹胃胀，有的是受凉胃胀，表现不一；第三类主要是堵的慌，吃了就堵到胃里面不往下走，不疼也不胀，就是堵上了，这叫作“痞”。《伤寒论》里边既有以胃脘疼痛为主的一类病证，也有以胃脘堵闷为主的一类病，前者叫做结胸，后者叫做痞证，下一节我们要重点讲这个痞证。所以结胸是以胃脘疼痛为主的一类病，那临床上好多消化系统的一些疼痛性疾病，可以参考《伤寒论》里边的结胸证来进行辨证。结胸证分为两大类，一类叫热实结胸；一类叫寒实结胸，结胸证都是实证，中医讲“邪气盛则实，正气夺则虚”，所以结胸证为邪气结聚的一类病证，如果再细分的话，热实结胸根据结聚部位的大小不同又分为大结胸和小结胸，大结胸就是邪热与水结于胸膈脘腹，以胃脘为中心，可以波及到胸部和腹部，甚至两胁，所以叫大结胸；小结胸是痰热结于心下，就是正在胃脘的位置，范围比较局限。那寒实结胸也是相当于大结胸，但它是实寒和痰水结聚，这个结胸证一个的总体分类。总而言之，这个病的症状特点是以疼痛为主，其正邪特点主要是邪气内盛。
咱们首先看第条结胸的辨证：
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（）
条文里又出现了一个病名“藏结”，这也是古代的病名，本段主要是区别结胸和藏结的，结胸证主要是邪热和痰水互结于胃脘胸腹，藏结是以脏器虚寒为主，挟有阴邪结聚的一类病症。那怎么区别呢？“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”首先指出了结胸证的第一个特点就是“按之痛”，结胸证的疼痛是因为邪气结聚导致的不通则痛，大结胸为胸膈脘腹及两胁广泛性的疼痛，而小结胸的疼痛是正在胃脘部，这是它的一个特点。第二个特点是一个脉象“寸脉浮，关脉沉”，这里的寸脉主要是候上焦的病变，关脉主要是候中焦的病变，浮脉在这里不是指表证而是主邪实，是邪气内盛，气血壅盛于外的一种表现。但是表证的浮脉和内在邪实的浮脉还有不同的，一般表证的浮脉是举之有余，按之不足，稍微用力它就没劲了，就像李时珍讲的—浮如木在水中浮那种感觉。如果是实邪导致的浮脉不但举之有余，而且按之滑数有力，那这种脉象其实后世不把它叫作浮脉了，往往属于滑脉的范围，所以《伤寒论》中的主邪实的浮脉就相当于后世的滑脉。“寸脉浮”代表上焦有邪实，“关脉沉”代表的是邪气结于中焦，所以从脉象特点上看，结胸证的病位主要是在中上二焦。这就是结胸的特点，所以说“名曰结胸也”。
何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。（）
藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（）
我们再往下看条，这一条了解一下就可以了，
病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也（）
这里不好理解的就是“阳”和“阴”的问题，咱们按照讲义上讲的阳指的表，阴指的里，“病发于阳而反下之，热入因作结胸”就是太阳表证误用了下法，导致表邪入里化热，形成了结胸证；当然这里只是举例说明结胸证的成因，并不是所有的结胸证都是表邪内陷形成的。“病发于阴而反下之，因作痞也”就是里证误用下法的可以形成痞证，痞证我们后边还要详细讲。那临床上“下法”适用于什么样的病症？主要用于里实证，那如果不是里实证误用了下法，就会造成正气受损出现痞证。本条讲结胸和痞证的成因，实际上也是对结胸和痞证在发病途径上进行区别。我们下面看热实结胸的重症大陷胸汤证，涉及的条文有，，和四条，首先看第条：
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也；医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之；若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄。（）
这样一大段太长了，就不要求大家背诵了，我怕大家背着背着，也胸闷不适甚至疼痛，再弄个结胸就麻烦了，这条太长了，咱们大致解释一下就可以了。本条主要讲大陷胸汤的成因和临床表现。
“太阳病，脉浮而动数”开始还是一个太阳表证，这里边有三个脉象，浮脉、数脉、还有一个动脉，实际上这个动就是滑的意思，就是脉象浮数又有滑利的特点，实际上我们重点是脉浮数，脉浮数是一个什么太阳病啊？很明显这是太阳温病证，所以此处是太阳温病误下所造成的结胸证，后边讲“浮则为风，数则为热”所以浮数脉相兼就是一个风热外感的太阳温病证。“动则为痛”就是浮数脉里边如果出现滑利而动的脉象，代表在外感病证中有疼痛的症状出现，比如说头痛，外感病中最常见，如果疼痛比较明显的话，会出现这种动的现象。“数则为虚”这一句话比较难理解，“数”在这里不是指脉象而是代指前面的三个脉象，即脉浮而动数，“虚”是指无形的邪气，与前边栀子豉汤证条文里的“虚烦”的虚是一个意思，“数则为虚”就是前边这三种脉象浮、数、动代表了是无形的邪热外感，所以叫“数则为虚”，后面“头痛，发热，微盗汗出，反恶寒者”是风热外感的症状，当然风热外感也可以出现轻微的恶寒。
这里出现了“微盗汗出”这个症状，不管什么原因引起的，说明邪气到阴分了，那这是什么邪气到阴分呢？风热之邪，所以这是风热窜入阴分，那这也是邪气自找出路的一种表现，邪气不得外解，自己要找出路，咱们前边讲过麻黄汤致鼻衄的有三条（46-48）讲，实际上那也是邪气找出路，窜入到血分从鼻衄血而出，也是邪气找出路的一种表现就是“红汗”。那外在的风热之邪也可以窜入到阴分，通过出汗这种形式来自找出路，所以有时候会出现微盗汗出。此时怎么治疗呀？辛凉解表就可以了，可以选择银翘散。但是“医反下之”，反而使用了下法，这就是“病发于阳而反下之”，“动数变迟”就是表证的脉象变成迟脉，变迟说明邪气入里了，同时也表明里面有实邪结聚。“膈内拒痛”，膈内就是横膈以下的意思，指胃脘这个部位，拒痛就是疼痛拒按，全句就是胃脘部疼痛拒按，这就是个实证。“胃中空虚，客气动膈”，胃中空虚不是指胃气亏虚严重，前面使用了下法，虽然胃气会不同程度受到损伤，但是所幸的是正气没有受到大伤，此处主要讲因为误下体内暂时的空虚使邪气有可乘之机，这叫“胃中空虚”。“客气动膈”，客气指外来的邪气，来者为客吗，就是外邪乘虚而入了，动膈就是扰动胸膈。“短气躁烦”，这个反过来念比较好理解，烦躁气短，此处的气短可不是虚证，这是邪气影响到肺主呼吸的作用了，结胸里实证出现了气短的症状，这叫做“大实有羸状，至虚有盛候”，这是《黄帝内经》的原话，就是实证里边由于邪气堵塞严重，导致气血不能再生或气血不能运行会出现一些像虚证的一种表现，这是在临床上最能够迷惑人的地方，这就需要辨证准确，才不至于治误，躁烦是邪热扰心的一种表现；“心中懊憹”这个症状和栀子豉汤的心中懊憹不一样，栀子豉汤是无形邪热内扰胸膈，本方是水热互结导致的，是有形之邪上扰胸膈所致；“阳气内陷”阳气就是热气，在这里指热邪内陷；“心下因硬，则为结胸”，心下就是胃脘，就是胃脘部硬满疼痛这样一种表现，硬满疼痛这是结胸证的一个特点，“则为结胸”就是形成了结胸证，所以说“大陷胸汤主之”。你看整个过程就是一个太阳温病误用下法使热邪内陷于胸膈胃脘造成以疼痛硬满为主的一类病变，描述了大结胸证的成因、发病过程和临床特点，所以用大陷胸汤来治疗。
但是邪气内陷不一定都形成结胸，也可以导致其它一些病变，比如说后边他举了发黄证，“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄”，如果没有形成结胸，只是表现为头部出汗，余处无汗，就是身上其它地方没有汗，剂颈而还，就是脖子一下没有汗出。汗是阳加于阴的结果，如果体内热势比较张扬，往往表现为大汗出，像白虎汤证就是大汗出。那局部汗出说明无形的热邪想张扬而不得，那可能是有形的邪气阻碍了热邪外出的通道，当热邪和痰饮、水湿、瘀血、燥屎等有形之邪结聚的时候，就可以引起热邪不能外达。所以说“但头汗出”往往是热邪和有形之邪结聚的一种状态。当然这时候怎么治疗呀？把有形的实邪去掉就可以了，使热邪失去了依靠，这样热邪就好外透了。当然临床上也有热邪没有和有形实邪相结，也会出现头汗出，这主要是热邪干扰了气机的运行，有气机郁滞的这样一种病机，由于气郁，所以热邪不能散布全身，就表现出局部汗出。此时治疗不但要清热，还要开郁，这就是郁热的范畴了。那火热内郁为什么头部容易出汗呢？首先头为诸阳之会，是手三阳经和足三阳经的交汇处，所以头一般怕热不怎么怕冷，所以你看冬天的时候，有的人穿的很厚，但是剃了个光头，头为诸阳之会表现的很典型，再一个火性炎上，所以有热的时候往往头部容易出汗。这里的头汗出表明热邪可能和有形实邪相结了，那和什么实邪相结了呢？看后面“小便不利”小便不利就是水湿出不去了，这就说明湿邪结聚。里面既有热邪，又有湿邪，热和湿结聚在一起，就成了湿热之邪，湿热内蕴，，热邪不得张扬，所以出现了“但头汗出”。湿热内蕴，容易影响肝胆的疏泄，导致胆汁外溢，可以引起发黄证，这属于中医湿热发黄的范畴。以上就是条的全部内容，咱们了解一下。下面重点看第条：
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（）
“伤寒六七日”，说明这个结胸证还是从太阳病发展而来，而且没有经过误下，自己转过来的，说明这个人是一个阳热体质的人，感受外邪以后容易入里化热。“结胸热实”，“结胸”代表的病位，当然这里面主要指胃脘胸膈以及腹部两胁，病位比较广泛，而“热实”代表病性，说明结胸证是一个热实证，下面是结胸证的临床特点，首先是“脉沉而紧”，这是结胸证的主脉，脉沉主里，紧脉首先主邪气积聚，其次疼痛也可以出现紧脉（疼痛的时候人比较紧张，脉道也会痉挛），所以紧脉在这里代表邪气积聚伴有疼痛的一类病证，大陷胸汤就符合这样一个脉象特点。“心下痛，按之石硬者”，就是胃脘疼痛，而且按之像石头一样硬，当然这是一种夸张的写法。西医诊断这是什么症状？板状腹。这往往出现在急腹症里面，像急性胃穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等刺激腹膜引起的急性的腹膜炎，就会出现压痛、反跳痛和板状腹。压痛就是中医的拒按，反跳疼，就是一抬手疼痛更厉害，所以这类病人最害怕病人碰他的腹部。原来在腹外科实习的时候，见过一个急性胃穿孔的病人，腹部压痛反跳痛特别明显，一按腹部病人呲牙咧嘴的疼，带教老师说碰到这样的病人不容易，大家都摸摸，感受一下什么是板状腹，于是我们几个实习生，一个一个的去摸病人的腹部，一会病人疼的大汗淋漓，到最后有的同学手还没有触碰到腹部，病人就大喊大叫起来，不想别人碰他的腹部。我们实习生分好几组，小组间经常交流，所以和其他小组的同学说，今天见到一个典型的急腹症，赶快去体验一下板状腹吧，再晚就进手术台了，一开门又来了几个学生，病人一看吓坏了，心想越害怕什么越来什么。当然这些急腹证可以按照大结胸证来进行处理。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”就是典型的急腹症表现，我们习惯上称之为“结胸三证”。本条文要背熟了，再看条。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（）
本条主要是鉴别大柴胡汤证和大结胸证的，“伤寒十余日，热结在里”，这是一个发病过程，太阳病十多天了，并且出现热邪结聚在里的一个症候。“复往来寒热者，与大柴胡汤”，就是出现了寒热往来的发热类型，此时可以用大柴胡汤治疗。大柴胡汤我们都学过了，属于少阳阳明同病，所以大柴胡汤一般还伴有便秘这个症状，当然还可以出现胸痛。出现寒热往来、便秘、胁痛，说明这个热邪主要是影响到了少阳和阳明，就用大柴胡汤治疗。“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”指出只是结胸，“无大热”首先说明不是寒热往来这种热象，说明不是少阳病，其次“大热”也可以作为阳明病的专有名词，无大热指没有涉及到阳明病，只是水饮结聚在胸胁引起的胁痛。因为大陷胸汤证有水饮结聚这样一个病机。那临床上大结胸证也可以出现胁痛和便秘，因为大结胸证的病位虽然以胃脘为中心，但可以波及到胸胁，引起胁痛，当然也可以波及阳明大肠，导致便秘，下面第条就出现了“不大便五六日”的症状。所以此处的鉴别要点是往来寒热。“但头微汗出者，大陷胸汤主之”说明大陷胸汤证也有头汗出，当然这是由于热邪被痰水之邪阻滞引起的。条主要是与大柴胡汤证进行鉴别，再看条。
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（）
“太阳病，重发汗而复下之”这里面有两个是误治，太阳病发汗可以，但是这里是重发汗，发汗太过就不行了，“而复下之”然后用泻下的方法治疗就更不对了，造成了什么后果呢？“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”出现了便秘、舌苔干燥、口渴、日晡（下午3点到5点）出现潮热，好像是一个典型的阳明腑实证。但是阳明腑实证还有一个重要的症状特点，会出现腹胀腹痛，而且典型阳明腑实证的疼痛位置是脐周疼痛，主要是在大肠这个位置出现疼痛。而本证是“从心下至少腹硬满而痛不可近者”就是从心下胃脘一直到小腹部都是硬满而痛不可近，“硬满”就是前边讲的“按之石硬”，“不可近”就是拒按的意思，你看这个病变部位就很大了，那就说明这个不大便、日晡有潮热不是典型的阳明腑实证，而是由大结胸证引起来的，这说明大结胸证的发病过程中也会出现阳明腑实的特征。回头再看条，为什么大结胸证要和大柴胡汤证相鉴别呢？因为大结胸证既会影响到阳明大肠，也会影响到两胁，这很像大柴胡汤证，所以要区别一下，但是大结胸证的病变中心在胃脘胸膈，涉及的病位很广泛，这就是大结胸证。实际上本条又与典型的阳明腑实证进行了鉴别。
总结一下本证的因机症治，病因，从条看，还是表证误下，导致邪热入里，入里和实邪相结，那和什么实邪相结了呢？我们看方子的组成，大黄和芒硝是泄热的，甘遂是逐水的，这就说明它的病机是邪热和痰水相结于胸膈胃脘，所以叫大结胸。主症方面：因为病变中心仍然在胃脘，所以心下疼痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满疼痛不可近，脉沉而紧，还有一些次症，例如短气躁烦、但头汗出、日晡潮热、大便秘结、舌上燥而渴，再加上舌苔一般苔黄腻或者是黄厚而燥。治疗首先要泄热，这时候清热力量就不足了，因为是实邪结聚。这个实邪就是痰水，所以要逐水，同时别忘了破结。所以治则是泄热逐水破结。方用大陷胸汤。
大陷胸汤由大黄、芒硝和甘遂组成，其中大黄苦寒泄热，甘遂逐水，芒硝咸寒，既可以帮助大黄泄热，又可以软坚散结。大黄、甘遂和芒硝正好对应泄热、逐水、破结，这是大陷胸汤。而且大黄用了六两加上甘遂、芒硝，这三个药物绝对的虎狼之药，不是邪气大实、正气不虚，不能使用，一定要在正邪都盛的情况下才可以使用这个方子。
再看煎服方法“上三味，以水六升，先煮取大黄二升，去滓，内芒硝，煮取一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。”大黄一般要发挥泻热泻下作用的时候怎么煮呀？一般要求后下，这里怎么先煎了？因为后两味药不用煮，芒硝撒到药里面融化就可以了，甘遂的有效成分不溶于水，煮了也白煮，一般用散剂冲服即可。所以只有煮大黄了，这并不是大黄先下的意思。后边“一两沸”就是一两滚的意思，原来有个韩国同学问我老师，说这个沸腾的沸怎么还能按两卖呀？这里的两是次数的意思，不是计量单位的两。“内甘遂末”再加上甘遂末，甘遂末得冲服。“温服一升，得快利，止后服”，每次服用ml，喝完大陷胸汤可能马上就会拉肚子，同时小便也会多，如果出现这种情况，剩下的药就不要再喝，要保护正气。这是本方的煎服方法。
我们再往下看大陷胸丸第条我们了解一下：
结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。（）
“痓”实际上是“痉”的错体字，“痉”是指项背发紧，严重的牙关紧闭、角弓反张，痉证在《伤寒杂病论》里边分柔痉和刚痉，有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。所以“如柔痉”就说明这里边有出汗，有出汗而项背强急，就是“项亦强，如柔痓状”，就是项强加上汗出。“下之则和，宜大陷胸丸”，这个条文写得比较简单，大家要注意大陷胸汤和大陷胸丸的药物组成是不一样的，大陷胸丸是在大陷胸汤的基础上加了杏仁、葶苈子和白蜜，那什么时候用大陷胸丸呢？首先看加的药物杏仁和葶苈子，二者有什么共性？泻肺的。所以通过药物我们发现已经牵扯到了肺脏，病位更高了，大陷胸汤的部位偏于中下，而大陷胸丸的部位偏于中上，偏于上部就会影响背部经脉气血的运行，所以会出现项强的症状。这也说明大结胸的病变范围非常的广泛，从上焦的肺到下焦的小腹都是它的病变范围。大结胸的病变中心是以胃脘为主，只不过大陷胸丸影响到了肺，所以这里面还有胃的问题，所以大陷胸丸的病位在肺胃，什么邪气在肺胃呀？当时是水饮和热邪互结于肺胃了，所以大陷胸丸的基本病机是：肺胃热饮。记住不是冷饮是热饮，那如果肺胃里面有冷饮怎么治疗？用40条的小青龙汤就可以了。既然影响到肺了，当然会出现咳喘的症状，所以临床上用大陷胸丸治疗由于饮热互结引起的咳喘病，效果非常好，肺胃热饮这是本方证的基本病机，掌握一下就可以了。
总结一下本证的因机症治，病机：水热互结，病位偏上，可以用肺胃饮热这四个字来概括。主症：可以出现胸膈胃脘疼痛，同时伴有项强、汗出，还可以出现气短、烦躁，也可以有咳喘。治法是泄热逐水、峻药缓攻，用大陷胸丸。
再看这大陷胸丸的制法：上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。首先把大黄和葶苈子捣成细末，然后放入杏仁和芒硝，一块儿研磨成如脂，因为杏仁富含油脂，所以这个药末研出来有点粘，合成散，“取如弹丸一枚”弹丸就相当于现在的大药丸子，“别捣甘遂末一钱匕”就是把甘遂单独捣碎，取一钱匕的量，三克左右。然后用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”用白蜜和水煎药，白蜜首先可以润肠通便，还可以缓急止痛，而且口感比较好。这里实际上就是把丸药、甘遂末和蜂蜜煮一下，一次喝完，这就是中医的煮丸法。“一宿乃下”就是一晚上就会泻下，“如不下，更服，取下为效”如果没有腹泻的现象，没有达到这个泄热逐水的目的，再服一丸，弦外之音就是什么时候泻下什么时候算好，以泻下为度。“禁如药法”指得快利则止后服，就是说要切切固护正气，这就是“禁如药法”。这是大陷胸丸证，大家记住这个方子可以用于肺胃饮热，临床上既可以用于水热互结的呼吸系统疾病，又可以用于饮热结聚的消化系统疾病。
大结胸的主症相当于西医的急腹症，急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性肠梗阻、胃穿孔等都会导致这样严重疼痛的病症，现在的中医门诊上基本上看不到这种病了，这是西医的优势病种，属于急诊手术的范畴。大陷胸汤不一定都是用于这么急的病证，临床上一些胸膈胃脘疼痛久久不愈的，如果属于热实结聚，照样可以使用大陷胸汤来治疗。现在我们用大陷胸汤，一般可以给它装成胶囊，按照大黄9g，芒硝9g，甘遂1g这个量，装成胶囊，一个胶囊大致0.4g，可以早上2粒晚上2粒让病人来服，但是现在甘遂不好找，好多药店不备这味药，也影响了这个方子的使用。我们看一则刘老的病案：李某，女，15岁。病起于外感，高热（39.5度），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突然上腹部疼痛，午后发热更甚，医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗，其父考虑到经济比较困难，转而求治于中予以。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。这就是典型的大陷胸汤证。
后边还有一个小结胸证，第条这是我们的重点：
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（）
黄连一两半夏半升（洗）栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
“小结胸病，正在心下”明确指出了小结胸的病变部位只是在心下胃脘，没有波及到肺、胸膈、少腹等部位，所以叫小结胸。“按之则痛”说明这个疼痛不像大陷胸汤证那么严重，大陷胸汤表现为疼痛拒按，这里是按之则痛，言外之意，不按的话，可能就不疼。临床上一些胃脘疼痛的病人就是这样，按之则痛，不按不痛。“脉浮滑者”此处的浮脉主里热，所以此处的浮脉是举之有余，按之也是滑数有力，所以这个浮脉相当于滑脉，所以浮滑在这里就是一个滑脉，这里的脉滑代表有痰，“脉浮滑者”说明小结胸证是痰热结聚引起的一类疾病。痰热结聚于心下，气血运行不畅于是就会出现疼痛。当然从小陷胸汤的组成也可以看出来本方的病机，黄连是清热的，半夏是化痰的，瓜蒌实既可以清热，又可以化痰。所以本方的病机是痰热互结，病位在心下胃脘，所以完整的病机就是痰热互结于心下。所以症状是心下痞硬，按之则痛，脉浮滑，再加一个舌苔，典型的痰热舌苔是黄腻苔。
怎么治疗呀，要清热化痰散结。用小陷胸汤治疗。
小陷胸汤方剂上都学过，就三味药，黄连、半夏和瓜蒌，背经方的方歌最好按照陈修园的《长沙方歌括》里面的背，里面不但有药物的用量还有主治都包含了。当然有的人不喜欢背方歌，怎么简单怎么记，记得原来考试的时候，有些同学的桌子上写得密密麻麻的，仔细一看写的都是经方的组成，准备考试的时候作弊用的，他在小陷胸汤的后面写了一个菜名：拌黄瓜，猛一看真是菜名，仔细一品味，这不就是小陷胸汤的组成呀。所以咱们同学很聪明，但是要用到正地方才可以。大家看瓜蒌主要是什么作用，既可以清热，还可以化痰，关键是还可以宽胸散结，一物三用，和病机高度符合，为君药，而且用的是一个大栝楼，大概80克作用，用量较大。黄连清热，在这里主要是清胃热，本方的病位正好在心下胃脘，黄连再合适不过了，半夏化痰，用了半升，大概45到60克左右，各司其职。我们现在用小陷胸汤一般瓜蒌用30克，黄连10克，清半夏18克就可以了。
方后注“上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升”，瓜蒌一般先煮。因为量大容易导致滑肠，当然对痰热结聚性疾病，拉一下也未尝不可，但是如果腹泻严重，会损伤正气，所以先煮的意思是祛除泻下的弊端。“去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服”这个还是一般常用的服用方法。
小陷胸汤是临床上常用的一个方子，它使用的频率要比大陷胸汤要高的多。首先小陷胸汤可以治疗以舌苔黄腻为特点的胃部疾病。原来我老师介绍过刘老的一个打嗝病案，很有意思，这个人是一个啤酒厂的厂长，身体很胖，打嗝很严重一直不断，而且声音很大，可以说声震屋瓦，当时他开着小汽车过来的，由于比较懒，逆行了一段路，正好被警察逮住了，警察拦住他不光这个原因，关键是他开的这个汽车走的不正常，上下一蹦一蹦的，还带着响声，主要是这个人比较胖，他一打嗝车子就跟着一蹦一蹦的，所以警察就把他拦住了，还以为他车子出问题了，一看他这么痛苦，警察也没有罚款，就让他走了。所以他来看病的时候，其他病人一致同意让他先看，都受不了他的打嗝声音，太响了。再看看舌苔，特别黄厚而腻，估计和他经常喝啤酒有关，湿热内蕴脾胃所致。所以就给他用小陷胸汤治疗，全瓜蒌用了30克，结果这个病人喝完以后拉出来全是那种黏沫子，这些就是痰热外泄的一种表现，但是这个病人没有按之则痛，这种胃脘疼痛，但是同样可以使小陷胸汤去进行治疗，因为他符合痰热结聚于心下这样一个特点。所以我们要抓它的病机。本方还可以治疗痰热互结的心脏病，主要表现为胸闷胸疼，舌苔黄腻，多见于痰热内盛的病人。到此热实结胸我们算讲完了，我们看有大结胸有小结胸，大结胸里边又有大陷胸汤和大陷胸丸，就是邪气结聚的部位有偏上、偏下的不同，有病势的缓急不同，小结胸是痰热互结心下，这是我们最重要的方证。
下面还有一个寒实结胸，第条，我们了解一下。
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（）
桔梗三分巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）贝母三分
上三味，为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。
寒实结胸的病证表现和热实结胸证是一样，都会出现胸膈满闷、心下硬痛的特点，只不过寒实结胸是由于寒邪和胸膈胃脘的痰水相结而成，而且这个寒是个实寒证，临床一般伴有畏寒肢冷、舌苔白滑、脉沉紧或迟等症状。所以说“无热证者”，这里边就告诉我们凡是结胸证没有明显热象的，热象不突出的，不典型的，就可以用三物小白散治疗。其中“与三物小陷胸汤，白散亦可服”但是《金匮玉函经》和《千金翼方》都没有“陷胸汤”和“亦可服”六个字，我觉得这是正确的，可以直接理解成寒实结胸用三物小白散治疗。
三物小白散组成有桔梗、巴豆、贝母，为什么叫白散呢，这三味药物都是白的，叫三物小白散。本证是寒实结胸，本方以巴豆为主药，巴豆是什么样的泻下药呢？是热性的泻下药，主要用于寒水结聚、寒痰结聚这样的病证，这里边要还有一个“分”，分实际上汉代的时候没有，晋代以后才出现“分”的，就是一两等于四分，那时候还没有出现呢，所以这个分在这里不是晋代以后四分那个分，是份的意思。咱们要这样理解，就是这个方子用的时候桔梗用三份，巴豆用一份，贝母用三份，三一三的比例，从药物组成上看，寒实结胸证结聚的部位偏于上焦，因为它使用了桔梗和贝母和前面大陷胸丸使用杏仁、葶苈子有异曲同工之妙，都是入肺经的。临床上往往伴有胸胁憋闷，咳嗽气喘等肺系症状。
再看煎服方法“上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之”巴豆外面有壳，入药的是巴豆仁，所以要在臼中捣烂取仁，最好再去一下巴豆油，然后三味药制成散剂。“以白饮和服”要求用白米汤送服，主要是为了防止巴豆泻下损伤胃气。“强人半钱匕，羸者减之”强人就是体质壮实的人，羸者就是身体虚弱的人，就是体质壮实的人服用半钱匕，也就是1.5克作用，体质相对不足的人，减量服用，可以服用1克作用。这就是因人制宜。因为这个巴豆的泻下作用比较强，喝完这个药后会出现什么情况呢？“病在膈上必吐，在膈下必利”如果说寒实结胸在横膈以上的话，可能会通过吐的形式使病邪出去，如果说在横膈以下，可以通过泻下的形式排除病邪，那就说明这个方子是祛邪的，既有催吐的作用也有泻下的作用。
但是巴豆一般喝完腹泻的多，但是因为人体质的不同，有的人喝完也不会腹泻，有的人喝完以后拉得不行，那怎么处理呀？后边跟着讲“不利进热粥一杯”就是如果喝完药没有拉肚子要求喝热粥，因为巴豆是个热性的泻下药，所以你喝了以后没有拉出来，就说明它的药性不够，就用热粥助药力。那如果是利下不止，用什么抑制巴豆的药性呢？反其性而用之，喝凉粥，所以说“利过不止，进冷粥一杯”。那如果喝完药以后，邪气正好被泻出去了，就不要喝粥了。通过喝粥来调整巴豆的药效很有临床意义。
痞证
下面讲痞证，属于太阳病变证的第四大类，这一章节的内容是我们的重点内容，《伤寒论》中所涉及到的治疗痞证的方剂，也是我们临床常用的方剂，所以本节的内容很重要。
“痞证”是以胃脘部堵塞感为主要表现的症状。前面给大家讲过，目前胃病从症状上讲，基本上有三大类：疼痛、胀满和痞塞，痞塞就是痞证，堵闷这样一种感觉。前面的结胸证是以胃脘疼痛为主要表现的一类症候，痞证是以胃脘堵塞为主要表现的一类症候。首先看条痞证的成因和症候特点。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（）
本条是举例说明痞证的成因，“脉浮而紧”代表开始是一个太阳伤寒证，治疗当辛温解表，“而复下之”，但是医生却采用了下法治疗，这就是明显的误治。“紧反入里”就是太阳伤寒证消失了，表邪入里了，形成了痞证，所以说“则作痞”。这里举例说明太阳痞证的一个原因，是太阳伤寒误用下法所致的。
那痞证有什么特点呢？“按之自濡”，“濡”就是柔软的意思。痞证的特点就是心下按之柔软无物。当然主要是和结胸证相比而言的。前边讲过结胸三证：“脉沉而紧，心下痛，按之石鞕”。而痞证既不疼而且按之柔软，这种症候特点说明是无形的邪气痞塞于心下所造成的，所以表现出柔软无物的这样一种感觉。当然如果这个痞证不仅仅是无形的邪气，还伴有一些有形的邪气，例如水饮、食滞、痰邪等，那就不是“按之自濡”了，所以后边补了一句话“但气痞耳”，“但”只是的意思，“气痞”指无形的邪气，表明只有无形的邪气痞塞心下，才会按之柔软无物。所以说“但气痞耳”。假如说这个痞除了无形的邪气，还伴有有形的邪气的话，它也会鞕，所以生姜泻心汤、半夏泻心汤这些痞证里边，同样有鞕满的感觉，这就说明里边伴有一些有形的邪气。无形邪气引起的痞证我们称之为气痞证，如果伴有有形的邪气引起的痞证，按之有硬满的感觉，称之为硬痞证。从临床的表现来看脾胃病出现痞证的表现比较多。所以痞证类方剂主要治疗消化系统的一些疾病。
下面我们看痞证的一大类，气痞证，或者叫热痞证，主要是大黄黄连泻心汤和附子泻心汤证。
1、大黄黄连泻心汤证
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（）
大黄二两黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。
首先看条文，“心下痞”，心下就是胃脘，定位的症状，就是胃脘痞闷不适，“按之濡”，这是痞证的特点，就是心下胃脘虽然痞闷不适，但是按之柔软无物，这就是符合条“但气痞耳”的特点，说明这个痞证是由无形的邪气导致的。那是什么无形的邪气呢？再看后面“其脉关上浮者”关脉候中焦，说明本证的病变部位在中焦，这里又见到一个浮脉，《伤寒论》里的浮脉既可以主表，又可以主里热，像小陷胸汤的脉浮滑中的脉浮，这里的浮脉也是主里热，里热壅盛，气血涌动于体表的表现，“关上浮”就是中焦有热，说明这个痞证是无形邪热雍滞胃脘引起的，也可以称之为热痞证。患中焦热痞证的病人往往感觉胃脘堵闷不适，按之柔软不痛，中焦堵闷不适说明影响到了中焦的气机升降，当然病因是无形邪热干扰了中焦气机的升降。所以本病的病机就是无形邪热壅滞于胃，气机升降失常，简称“胃热”。既然是胃中有热，除了胃脘痞闷，还应该伴有口臭、口干、口渴、烧心、心烦、牙龈肿痛、舌红苔黄等胃热内盛的症状。怎么治疗呢？当然是泄热消痞。
方用大黄黄连泻心汤，方子比较简单，用大黄二两，黄连一两。其中黄连是清胃热的，大黄是泻胃热的，一清一泻，本方是一个清泻的代表方，关键是本方的煎服方法：“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。”什么是“麻沸汤”呀？就是沸水，刚烧开的热水。就是用烧开的热水浸泡药物，注意不是煮药物，“须臾”就是一小会的时间，大概就是五到十分钟。然后“绞去滓”，就是去掉药渣，为什么要绞呢？就是尽量把药物里边的水份给它榨尽，药物本身就是泡的，有效成分析出的就比较少，所以要绞去滓；分温再服，一般清热的方剂都喝两次。
这里面用麻沸汤浸泡药物？有什么用意呢？黄连和大黄属于哪类泻火药？苦寒的泻火药，其作用趋势是向下的，而薄荷、连翘属于辛凉的清火药，其作用趋势是向上的，《内经》把寒凉药称之为“味药”，把热性药称其为“气药”。“阳为气，阴为味”《素问·阴阳应象大论》讲到“味厚则泄，薄则通”、“气薄则发泄，厚则发热”。这里的味就是指寒凉的药物，气指温性的药物。当然根据寒凉，或温热的程度，还可以分厚和薄，药物的性味越厚则越寒凉，或者越温热，温热的附子、干姜等；药物的性味越薄则寒凉的越轻、或温热的越轻，后面讲的是功效“味厚则泄，薄则通”指寒性较重的药有泻下的作用，像寒凉的大黄、黄连等，寒凉较轻的的药物有向外透达的作用，像辛凉的连翘、二花、薄荷等药物；“气薄则发泄，厚则发热”指温热程度比较轻的药物（气薄）有发散的作用，像辛温的桂枝、麻黄，羌活等药物，温热程度比较重（气厚）的药物可以使人热起来，增强人体的阳气，像辛热的附子、干姜等药物。本方证的病因是无形邪热雍滞于胃脘，导致中焦气机痞塞不通造成的，治疗当用寒凉的药物，如果使用味薄辛凉的药物，因为这些药物的作用趋势是向外的，对于中焦的热邪好像清热的力量不足；如果使用味厚的黄连、大黄煎煮服用，其作用趋势是向下的，可能会穿胃而过，不利于中焦胃热的治疗，所以仲景绞尽脑汁考虑这个方子怎样用才好呢，既要用大黄和黄连去清泻胃热，同时还要让它们的药效持续的保留在中焦，仲景还是用厚味的药物，但是采用薄取的方法来煮取它，称之为“厚味薄用”。这里不用煎煮的方法，用麻沸汤浸泡一下，取其寒凉之气以清无形之热，薄其苦泄之味以防峻下伤及肠胃，以达到“厚味薄用”的目的，这就是大黄黄连泻心汤的一个特点啊。
本方主要治疗无形邪热扰胃引起的病证，像常见的口臭，有的病人一张嘴，口臭之气扑面而来，能把你熏晕了，这往往是胃热引起的，可以考虑用本方泡茶服用治疗。还有一些痤疮、牙龈肿疼、烧心、脱发等属于胃热的，都可以考虑用这个方子治疗。
上面讲到中焦属于气机升降的一个枢纽，尤其是心肾相交需要经过中焦这个中转站，如果心火下降到了中焦堵到这了，不往下走了，会出现什么情况？中焦越堵越热，下焦得不到心火的温煦就会越来越寒，形成条的中热下寒的附子泻心汤证。
2、附子泻心汤证
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（）
大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
这个条文非常简单，“心下痞”表明胃脘气机有阻滞的病机，什么邪气呀？当然是无形的热邪，从哪里看出来的呢？当然是方子组成里面有大黄、黄连和黄芩，都是清热的。所以此处的心下痞也是无形邪热内扰胃脘气机导致的。后面还有“恶寒汗出”，这是谁出现问题了？这是卫气出现问题了，卫失温煦则恶寒，失司开合的汗出，这都是卫气不足惹的祸。一个心下有热的病人，为什么卫气不足呢？主要是热都堵到中焦胃了，心火下不来就会导致肾阳不足，肾阳不足能引起卫阳不足吗？当然可以了。这个问题岐伯在和黄帝的对话中已经替我们回答了，《营卫生会篇》记载黄帝问岐伯“营卫皆何道从来？，岐伯曰：营出于中焦，卫出于下焦”，就说明卫气来源于下焦的肾中的阳气。再看附子泻心汤证，本身里面有热，都堵在中焦了，所以出现了“心下痞”，反而导致下焦的热量很少，都出现了卫阳不足，出现了汗出和恶寒等症状。这也说明中焦无形热邪痞塞的程度比大黄黄连泻心汤要重，所以本方的清热药比大黄黄连泻心汤多了一味黄芩，来加重泻热消痞的力量。
总结一下本证的因机症治，本方可以看成是大黄黄连泻心汤的进一步发展，属于中焦热痞证的严重阶段，这里面除了无形邪热阻塞中焦气机以外，还多了一个卫阳不足，实际上就是心火不得下降而痞塞心下，肾气虚寒导致卫阳不足，所以病机可以概括为胃气热兼为阳虚。主证在胃热（心下痞，按之濡，舌质红苔黄）的基础上伴有恶寒、汗出等外寒的症状。治疗除了泄热消痞，还需要扶阳固表。方用附子泻心汤。
本方组成非常简单，本方证中的胃热结聚的程度比较重，所以在大黄、黄连的基础上加了一位黄芩，以增强泄热消痞的力量，同时用附子扶阳固表。
再看本方证的煎服方法很特别：上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。首先前三味药大黄、黄芩、黄连使用开水浸泡取汁服用的，其意义和条一样，都是厚味薄用。而附子是“別煮取汁”，就是附子要单独煮一下，这里为什么不用热水泡一下呢？主要是因为附子在这里主要是温阳的，取“厚则发热”之性，振奋卫阳，不煎煮的则达不到温阳的效果，所以这了需要煎煮取汁。然后把这两种药液混合在一起分两次服用，即“内附子汁，分温再服”。尤在泾在《伤寒贯珠集》解释的比较到位：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，和合与服，则寒热易其气，生熟易其性，药虽同行而功则各奏，乃先圣之妙用也。”咱们好好体会一下。
这个方子主要治疗中焦虚热兼有卫阳不足的病人。临床这种病人很多，有些病人特别容易感冒，而且怕冷特别严重，明显的为卫阳不足，心里想可算来了一个正宗的桂枝加附子汤病人，正准备开桂枝加附子汤呢。但是病人话锋一转，说自己还特别容易上火，鼻孔和嘴里出的气很热，热到什么程度呀？吸烟都不用打火机，一张嘴啪，烟就点着了，这就是典型的外寒里热证，可以使用附子泻心汤治疗。去年刚如秋的时候治疗过一个病人，来的时候穿着的很有特点，上半身穿了个短袖，下本身穿了条棉裤，刚进诊室就引起有一阵骚动，大家都认为这个人精神可能有问题，这打扮太怪异了，后来病人说，我也不想这样穿，但是我上半身发热，头脑也容易发热，但是下半身冷的厉害，就感觉自己上半身生活在夏天，下半生生活在冬天，身体寒热严重失调，晚上睡觉的时候最痛苦了，需要三个袋子，头上枕个冰袋，脚蹬两个热会袋，才能睡着，再看看舌质很红苔黄，而且病人的口味很重，这就是胃热兼卫阳虚衰证，用附子泻心汤治疗很快就好了。
以上两个方证是无形邪气导致中焦气机的痞塞，表现为心下痞，按之柔软无物，如果伴有有形的邪气的话，就会表现为心下痞塞硬满不适，这就是我们下面要讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。第，和条需要掌握。首先看条：
3、半夏泻心汤证
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（）
半夏半升（洗）黄芩干姜人参甘草（炙）各三两黄连一两大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”说明开始是一个太阳病，而且已经五六天了，出现了呕吐和发热的症状，这里的呕吐还是代表了少阳经，像我们前面讲的第4条和61条都是用呕吐代表少阳病，当然少阳的病发热往往是往来寒热，所以这个发热可以表现为往来寒热，但是临床上也有表现为单纯发热的情况。张仲景说“柴胡汤证俱”就是病邪已经传到少阳了，治疗需要和解少阳枢机。但是医生却用了下法治疗，所以说“而以他药下之”出现了下面的三种转归：
第一种：“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。就是虽然误用了下法治疗，但是病邪还在少阳经，柴胡证仍在，还可以用柴胡汤治疗。“此虽已下之，不为逆”，这里的逆指的是传变，就是虽然误下了，但是病邪还在少阳经，没有发生传变。但是服用柴胡汤治疗出现了“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”的表现，“蒸蒸而振”就是全身颤抖，属于战汗的表现。战汗是人体汇集全身力量全力抗邪的一种表现，此时正邪斗争比较激烈。往往出现在邪气存在，但是正气受伤了，但伤的不是很严重，此时正气得药力相助，与邪气作战，如果双方势均力敌，斗争比较激烈的话，往往表现为战汗。战汗会出现两种结果：一是战而汗出，邪去正安，二是战而无汗，白战了一回。此处就是少阳病误用了下法，损伤了正气，虽然病邪还在少阳经，还可以用小柴胡汤治疗，但是正气已虚，此时正气得药力相助，与邪相争，就会出现战汗，但是结果还是比较好的，战而汗出，病邪得解，这是第一种情况。
第二种情况：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”就是少阳病误用了下法，出现了“心下满而硬痛”就是胃脘部硬满疼痛，这是大结胸的主证，所以说此为结胸也，当然热实结胸和寒实结胸都可以出现这个症状，但是从后面用大陷胸汤治疗可以推断，这里形成的应该是热实结胸证。当然有原因是少阳病误用下法，少阳邪气内传，入里化热，并于心下痰水相结，形成了水热互结的大结胸证。
第三种情况，误下以后，病邪既没有留在少阳，又没有形成结胸证，而是出现了“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。“但满而不痛”满指痞满，指胃脘部只是表现为满闷不适，堵塞不通，但是不疼痛，这是痞证。此处主要是和结胸证进行鉴别。当然病邪已经不在少阳了，当然不能再用柴胡剂治疗了，所以说“柴胡不中与之”，此时可以考虑用半夏泻心汤治疗。这个方子咱们学过了，主药是辛温散寒的半夏、干姜和苦寒清热的黄芩、黄连，所以从药物组成上看这是一个寒热错杂的痞证。那少阳病误治为什么会造成这样一个病机呢？少阳病的病机是少阳枢机不利，胆火上炎，如果误用了下法，会导致胆火犯胃，引起胃热，火性上炎，导致胃气不降；其次误用下法，尤其是寒下法，用易损伤脾阳，导致脾寒，脾以升为健，脾脏虚寒致脾气不升，胃中有热则胃气不降，脾中有寒则脾气不升，从而形成了中焦寒热错杂，气机升降失常的病机，导致中焦气机痞塞不通，形成了寒热错杂的痞证。此处只给出了半夏泻心汤的一个主症就是心下痞满，我们再结合《金匮要略·呕吐哕下利脉证并治第十七》记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这里面给出了呕吐，这是胃热导致胃气上逆引起的，肠鸣代表了脾脏虚寒的病机，此处也暗含了“下利”这个中焦虚寒的标志性症状。心下痞就是指胃脘痞塞不痛，这是半夏泻心汤的主证。所以心下痞、呕吐和下利是半夏泻心汤的三大主症，所以我们也把半夏泻心汤称之为“呕利痞”。
本条的内容很丰富，描述了有一个太阳病，由于失治，传到了少阳经，形成了少阳病，但是由于误下，如果病邪还没有离开少阳经，可以继续用小柴胡汤治疗，但误下毕竟损伤了正气，可能会出现战汗的情况；如果少阳经的邪气随着误下入里了，和心下的痰水相结，就会形成结胸证；如果少阳胆热入里，影响到了胃气的顺降，误下影响到了脾气的升清，导致中焦寒热错杂，气机升降失常，就会形成寒热错杂的半夏泻心汤证。
总结一下本证的因、机、症、治。首先病因是表邪内传少阳，少阳病误下；病机是损伤了脾胃，邪陷中焦，寒热错杂，升降失常；主证可以分为三组：上吐，下泻，中间痞，即呕吐，肠鸣，下利，心下痞，再补充一个舌苔，往往是舌质红代表有热，舌苔白代表有寒，或者出现黄白相兼的舌苔。治则就是辛开苦降，泻心消痞。用半夏泻心汤治疗。注意这里面的心指的心下胃脘。
接下来看半夏泻心汤这个方子，其中半夏、干姜是辛温的，主要针对脾寒，尤其是干姜是治疗脾寒的主药，作用趋势是向上的，黄芩、黄连是苦寒的，尤其是黄连清胃热的效果很好，而且它们的作用趋势是向下的，四者合用就是辛开苦降，调节中焦气机，同时可以清胃热，温脾阳，是治疗寒热错杂痞证的灵魂药对，这就是《内经》理论“中满者，泻之于内”的具体应用，中焦的病变离上、下窍都比较远，不适合吐法和下法，只能就地消散，这里采用了辛开苦降的办法，来消散病邪。还有一组药物人参、甘草和大枣，一组甘温的药物，主要是补益脾胃的，恢复中焦升降之权。还要注意本方的用量，半夏用了半升，黄连只用了一两，主要是中焦已经出现了脾寒，如果量大会导致苦寒败胃，加重脾寒的病机，所以用量较少，其他的药物都是三两。
再看煎服方法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。这里要求去滓再煎，就是把药渣去掉，再煮一段时间，实际上是一个再浓缩的过程。这是我们学到的第一个去滓再煎的方子。为什么要这样煎煮呢？因为这是一个寒热并用的方子，里面既有寒性药又有热性药，寒热相激有时候病人喝了很不舒服，所以古人想象出来一个办法，就是再浓缩一下，来减轻寒热相激的弊端。就像两个性格不合的人，平时两个人见面都是吹胡子瞪眼的，看着对方都不顺眼，老想干仗，突然让他们两个去合作干一件重要的事情，两个人能合作好吗？很难，怎们办呢？把这两个人长时间的绑在一起，多接触，多互相了解，说不定两个人可以成为很好的搭档，这个时候再派他们去完成任务，肯定就没有问题了。这就是去滓再煎的意义所在，虽然寒热异性，但也要学会互相包容，共同完成清胃温脾、调节气机的重任。
这个方子我们临床应用的机会比较多，主要治疗中焦痞塞不通的病证，有些人就是表现出来胃部胀满不适，吃了东西不往下走，堵在者，你再问他吃辣的食物和凉的食物有什么反应？说吃辣的烧心，吃凉的腹泻，这就是典型的寒热错杂痞。临床这类病人平时一定要戒凉的和辣的食物，但是有个别的病人一听要戒凉的和辣的，就不干了，说我平时就这两大爱好，尤其是夏天，最喜欢开着空调，吃涮着羊肉，喝着冰镇啤酒，嘴是过瘾了，脾胃受不了了，寒热相激引起胃里面翻江倒海的，往往会出现上吐下泻，胃脘胀满。这种饮食方式为我们造了很多半夏泻心汤的模型，所以夏天半夏泻心汤应用的机会比较多。
当然临床上也不一定都出现痞证，只要是符合胃热脾寒的病机，也可以使用本方治疗，原来治疗过一个痤疮的女孩子，脸上的痤疮分布以脸颊和额头为主，周围皮肤色红，而且很疼，用过很多清热解毒的药治疗，但是效果不理想，现在服用凉药就拉肚子，再看看舌苔，舌质红，苔白。这也是胃热脾寒，根据痤疮分布的部位，这是阳明经有热引起的，但是病人吃凉药又拉肚子，这就是脾寒，本证也是一个胃热脾寒证，虽然没有出现心下痞，但是仍然可以使用半夏泻心汤治疗。我给病人开的第一味药就是黄连，病人一看说，大夫能不能换成别的药，以前吃黄连太多了，吃过就拉肚子，现在我已经有心理阴影了，别说吃了，看着就想往厕所跑，现在有些大夫治疗痤疮一看是红色的，马上一色的清热解毒药就上了，根本不管你下面寒不寒，如果出现拉肚子，还美名其曰是排毒呢？治到最后毒还在哪里，脾阳确受伤了，出现了严重的腹泻。这个病人就是这个样子，已经出现了心理阴影了，当然要和病人解释，这里面还配有干姜等热性药物，病人调理了三周的时间，痤疮就好了。
这个方子还可以治疗失眠症、梦游症等神志症状，中焦是气机升降的枢纽，心肾相交需要中焦这个枢纽的调节，如果中焦堵塞不通了，导致心火不能下降，内扰心神就会出现神志异常的表现，这也是“胃不和则卧不安”的病机。年治疗过一个梦游症的小患者，病人11岁，主证就是梦游频发20余天，患儿自20多天前开始出现梦游现象，平时患儿做事认真，对学习非常北京中科医院正规吗白癜风饮食