1.29岁初产妇，妊娠39周。于晨4时临产，10时宫口开大3cm，20时宫口开大7cm，应诊断为：
A．潜伏期延长
B．活跃期延长
C．活跃期停滞
D．第二产程停滞
E．第二产程延长
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答案：B
解析：①第一产程潜伏期是指从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm，初产妇正常约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。本例潜伏期6小时，为正常值。②第一产程活跃期是指宫口扩张3~10cm，初产妇正常需4小时，超过8小时，称为活跃期延长。本例活跃期10小时，因此可诊断为沽跃期延长（B）。③进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上，称为活跃期停滞，根据题干所给条件不能诊断为活跃期停滞（C错）。④第二产程是指从宫口开全（10cm）至胎儿娩出的时间。由于本例尚处于第一产程阶段，故不答DE。
《产程延长》
异常产程类型
定义及正常值
临床意义
潜伏期延长
从临产规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期
初产妇潜伏期正常需8h，最大时限16h
16h为潜伏期延长
活跃期延长
从宫口扩张3cm至宫口开全10cm称活跃期
初产妇活跃期正常需4h，最大时限8h
8h为活跃期延长（活跃期宫口扩张初产妇1.2cm/h、经产妇1.5cm/h，提示活跃期延长）
活跃期停滞
从宫口扩张3cm至宫口开全10cm称活跃期
活跃期宫口扩大停止4小时为活跃期停滞
第二产程延长
从宫口开全至胎儿娩出称为第二产程
初产妇正常需1~2h，经产妇数min~1h
第二产程初产妇2h（硬膜外麻醉无痛分娩3h），经产妇1h，称为第二产程延长
胎头下降延缓
宫颈扩张减速期（宫口9~10cm）及第二产程，胎头下降最快
若此阶段，胎头下降初产妇1.0cm/h，经产妇2.0cm/h，称为胎头下降延缓
胎头下降停滞
减速期是指宫口扩9~10cm
减速期后胎头下降停止1h，为胎头下降停滞
滞产
总产程指开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出，
总产程24h，称为滞产
注意：
①活跃期宫口扩大停止4小时为活跃期停滞（8版妇产科学P）。7版妇产科学P为2小时。
②总产程24小时称为滞产，总产程3小时称为急产。
2.初产妇，胎儿娩出5分钟后，阴道流血达ml，暗红色，有凝血块，首先考虑：
A．宫颈裂伤
B．凝血功能障碍
C．子宫收缩乏力
D．胎盘部分剥离
E．子宫胎盘卒中
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答案：D
解析：产后出血常表现为阴道多量流血，根据其出血特点可判断出血部位和原因。①胎儿娩出后立即出血，色鲜红，多为软产道裂伤；②胎儿娩出后数分钟出血，色暗红，多为胎盘因素；③胎盘娩出后阴道流血，多为子宫收缩乏力、胎盘残留；④胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，多为凝血功能障碍。本例胎儿娩出后5分钟阴道出血，应考虑胎盘因素所致，如胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入等。胎盘部分剥离后血窦开放，而未剥离部分的胎盘影响宫缩，不能有效地压迫血窦止血，多由于宫缩乏力、第二产程处理不当过早挤压子宫或牵拉脐带所致。可见宫缩乏力是造成胎盘部分剥离的原因之一，故正确答案应为D而不是C，很多医考参考书将答案错为C。子宫胎盘卒中主要见于胎盘早剥内出血，与产后阴道出血关系不大。
产后出血的原因及处理
出血原因
临床表现及原因
治疗
子宫收缩乏力
胎盘娩出后宫底应平脐或脐下1横指，子宫收缩呈球形、质硬。宫缩乏力时，宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多
按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、切除子宫
胎盘因素
表现为胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
胎儿娩出10分钟内胎盘未免出，阴道大量流血，应考虑胎盘残留、胎盘部分剥离、胎盘粘连或植入等
取出胎盘；若有胎盘植入，切忌强行剥离，以子宫切除为宜
软产道损伤
胎儿娩出立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤
彻底止血，逐层缝合裂伤
凝血功能障碍
持续阴道流血、血不凝、止血困难、全身多部位出血、瘀斑
血小板、纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长
输鲜血，补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子，处理DIC
注意：
①胎儿娩出后立即出现阴道流血、色鲜红——软产道裂伤出血。
②胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，色暗红——胎盘因素导致出血（胎盘部分剥离、胎盘残留）
③胎盘娩出后出现阴道多量流血——宫缩乏力、胎膜残留。
④胎儿娩出后持续性阴道流血，血不凝——凝血功能障碍（DIC）。
3.有关晚期产后出血的时间规定，正确的是：
A．胎儿娩出后至产褥期内
B．分娩24小时内
C．分娩24小时后
D．分娩24小时后至产褥10日内
E．分娩24小时后至产褥期内
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答案：E
解析：①产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过ml。②晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1~2周最多见。产褥期是指胎盘娩出至产后6周。
晚期产后出血的病因及临床表现
病因
发生时间
临床表现
体检
宫腔刮出物病检
胎盘胎膜残留
产后10日
血性恶露持续时间延长
反复出血或突然大量流血
为阴道分娩最常见的原因
子宫复旧不全，宫口松弛有时见残留组织
胎盘绒毛组织
蜕膜残留
产后1周
多为少量持续性出血
也可为一次性大出血
子宫复旧不全，宫口松弛
坏死蜕膜
不见绒毛
胎盘附着面复旧不全
产后2周
突然大量阴道流血
子宫大而软，宫口松弛
阴道及宫口有血块堵塞
宫腔内有较多血块
刮出物不多
宫腔感染
产后5~6周
恶露经久不净，有臭味
腰酸，下腹坠痛，有时大出血
子宫大而软，有压痛
大量血块和炎性组织
剖宫产术后子宫切口裂开
术后2~3周
子宫突然大量出血
可导致失血性休克
子宫未完全复旧
肠线溶解脱落
血管开放所致
注意：
①产后出血——是指胎儿娩出后24小时以内失血量ml，剖宫产ml。
②晚期产后出血——是指分娩24小时后，在产褥期（产后6周）内发生的子宫大量出血。
4.关于恶露的特点，正确的是：
A．白色恶露含少量胎膜
B．浆液恶露持续3天
C．正常恶露持续4~6周
D．血性恶露持续7天
E．血性恶露含有蜕膜及细菌
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答案：C
《正常恶露》
产后随子宫锐膜脱落，含有血液、坏死锐膜等组织经阴道排出，称为恶露。正常恶露含有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量~ml。恶露分为：
分类
性状
镜检
持续时间
血性恶露
含大量血液，色鲜红，量多，可有小血块
见多量红细胞、坏死锐膜及少量胎膜
3~4日
浆液恶露
含多量浆液，色淡红
见较多坏死锐膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌
约10日
白色恶露
含大量白细胞，色泽较白，质黏稠
大量白细胞、坏死锐膜组织、表皮细胞及细菌
3周
记忆：
①血性、浆液和白色恶露分别持续3~4日、10日左右、3周。
②血性恶露三四日，浆液恶露有十日，白色恶露二十一。
5.X线上表现为肥皂泡样改变的疾病是：
A．骨囊肿
B．骨软骨瘤
C．骨肉瘤
D．骨巨细胞瘤
E．骨髓炎
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答案：D
解析：①骨巨细胞瘤X线常表现为肥皂泡样改变，无骨膜反应（D）。②骨囊肿的X线表现为干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质不同程度膨胀变薄，无硬化性边缘，无骨膜反应。骨软骨瘤X线表现为干骺端向外的疣状突起，边界清楚，无骨膜反应。骨肉瘤X线表现为干骺端不规则破坏，溶骨性改变，有骨膜反应（Codman三角）。慢性骨髓炎X线表现为虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区，并有完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成。
骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤的鉴别
骨软骨瘤
骨巨细胞瘤
骨肉瘤
病变性质
良性
交界性
恶性
好发年龄
青少年
20~40岁
10~25岁
好发部位
长骨干骺端
长骨干骺端和椎体
特别是股骨远端和胫骨近端
股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端
生长方式
向外生长
骨内生长
骨内向骨外生长
病史
长
中等，半年~1年
短，3个月~半年
临床表现
肿块，疼痛，生长缓慢
肿胀，疼痛，关节活动受限
肿胀，疼痛进行性加重
X线片
干骺端向外的骨性突起
表面为软骨帽，不显影
厚薄不一，可见不规则钙化影
骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏
无骨膜反应，膨胀生长
骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变
不规则骨质破坏
Codman三角
软组织块影，瘤骨
边界
清晰
清晰，可有部分模糊
边界不清
病理骨折
一般无
可有
可有
病理分级
典型三层结构
基质细胞，巨细胞3级
肉瘤细胞，瘤性骨样组织
主要治疗
一般不需治疗
有指征时手术切除
手术切除为主
化疗无效
综合治疗，局部广泛切除的保肢手术/截肢，化疗
预后
预后好，恶变率约1%
易局部复发
易复发、易转移
6.男性，26岁。不慎被铡草机皮带绞伤左手，拇指骨折，皮肤及软组织损伤严重，对其治疗正确的做法是：
A．清创应不迟于伤后24小时
B．清创无须应用止血带
C．清创按从浅层到深层进行
D．骨折可以暂不处理
E．肌腱神经损伤必须一期修复
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答案：C
解析：①手部外伤后一般应争取6~8小时内进行清创，以达到一期愈合。清创越早，感染机会越少，疗效越好。②本例为左手皮带绞伤，皮肤及软组织损伤严重，出血量一般较大，清创时可使用气囊止血带，以控制术中出血，使手术野更清晰。③清创时，应从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创（C对）。请注意：清创是由浅至深，缝合是由深至浅。④清创时，骨折和脱位，均应立即复位固定，以便为软组织修复和功能恢复创造有利条件。⑤肌腱损伤，只要有良好的皮肤覆盖，均应一起修复。神经损伤，修复越早，效果越好，因此应争取清创时一期修复。如缺乏技术条件一期无法修复，待伤口愈合2~3周后转送他院再行修复。
手外伤的治疗：
（1）早期彻底清创：清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深层，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，以利修复和防止进一步损伤组织。
（2）组织修复：清创后，应尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行。若超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，可延期（3周左右）或二期修复（12周左右）。影响手部血液循环的血管应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。
（3）一期闭合伤口：皮肤裂伤，可直接缝合。若为碾压撕脱伤，则应根据皮肤活力表现判断切除多少。当皮肤缺损时，其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱、骨关节外露，应采用皮瓣转移修复。
（4）术后处理：①将手包扎固定于功能位；②血管吻合固定2周，肌腱吻合固定3~4周，神经修复固定4周，关节脱位固定3周，骨折固定4~6周；③术后10~14天拆线，3~4周皮瓣断蒂。需二期修复的深部组织，根据创口愈合和局部情况，在1~3个月内进行修复。
（5）手部骨折与脱位的治疗：治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。
（6）肌腱损伤修复：肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手的功能，因此无论是伸肌还屈肌，均应一期修复。肌腱修复后，易产生粘连。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱，特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点，也称“无人区”，此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘，肌腱损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腱，随着对肌腱愈合机制的研究，现主张对“无人区”深、浅屈肌腱均应修复，腱鞘也应一并修复。
（7）神经损伤修复：手部开放性神经断裂，应尽量在清创时一期修复。否则，清创后应及时转院，待2~3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染严重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复。
7.肛裂最常见于膝胸位：
A．12点
B．3点
C．6点
D．9点
E．3点和6点
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答案：A
解析：肛裂好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见。解答直肠肛管疾病试题时，请注意截石位和膝胸位的关系。本题的截石位6点，即相当于膝胸位的12点。
《肛裂和痔的区别》
痔
肛裂
好发部位
内痔好发于截石位3、7、11点
好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见
病史
习惯性便秘者
习惯性便秘者
便血
无痛性、间歇性、便后出鲜血
少量滴鲜血
疼痛
一般无疼痛
血栓性外痔、感染或嵌顿痔可有剧痛
便时、便后剧痛（便时剧痛→缓解数min→括约肌痉挛剧痛半h至数h），即疼痛→缓解→疼痛
痔核
有
肛乳头肥大+肛裂+前哨痔=肛裂三联征
瘙痒
肛周皮肤因分泌物刺激所致
——
治疗
润便、注射治疗、红外线凝固疗法
非手胶圈套扎疗法、手术
非手术治疗（坐浴、润便、必要时扩肛）
手术（肛裂切除术、肛管内括约肌切断术）
8.L4~5椎间盘突出：
A．下肢腱反射无改变
B．膝腱反射减弱或消失
C．跟腱反射减弱或消失
D．下肢病理反射征阳性
E．下肢腱反射亢进
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答案：A
解析：①膝反射的反射中枢在L2~4，跟腱反射的中枢在S1~2。L4~5椎间盘突出，压迫的神经根为L5，因此其膝反射、跟腱反射均正常（A）。L5~S1椎间盘突出，受压的神经根为S1，故膝反射正常，跟腱反射减弱。膝反射减弱见于L3~4椎间盘突出。②下肢病理反射征阳性、下肢腱反射亢进均为锥体束受损的表现，而不是脊神经受累的表现。
腰椎间盘突出的神经系统表现
腰3~4椎间盘突出症
腰4~5椎间盘突出症
腰5骶1椎间盘突出症
受累神经
L4神经根
L5神经根
S1神经根
疼痛部位
骶髂部、髋部、大腿前内侧、小腿前侧
骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧
骶髂部、髋部、大腿、小腿足跟和足外侧
麻木部位
小腿前内侧
小腿外侧或足背，包括趾
小腿和足外侧，包括外侧三足趾
压痛点
腰3~4棘突旁
腰4~5棘突旁
腰5骶1棘突旁
肌力下降
伸膝无力
踇趾背伸无力
足跖屈无力，屈踇无力
肌肉萎缩
股四头肌
小腿前外侧肌群
小腿后外侧肌群
反射异常
膝反射减弱或消失
无改变
踝反射减弱或消失
9.对于急性化脓性骨髓炎早期诊断最具价值的检查是：
A．B超
B．白细胞计数
C．CT
D．X线
E．局部分层穿刺涂片与培养
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答案：E
解析：①急性化脓性骨髓炎最具早期诊断价值的检查是局部脓肿分层穿刺涂片+细菌培养，若抽出脓液即可确诊（E）。②B超主要用于软组织脓肿的检查，对化脓性骨髓炎的诊断价值不大。白细胞计数无特异性。CT可发现骨膜下小脓肿，对细小的骨脓肿难以显示，故无早期诊断价值。X线片在起病2周内往往无异常发现，故不能用于急性骨髓炎的早期诊断。
急性血源性骨髓炎的临床表现
自然病程
3~4周
好发人群
儿童
好发部位
胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱也可发病，肋骨、颅骨少见
全身症状
起病急，寒战、高热、呕吐，呈脓毒症样发作
中毒症状
外周血白细胞增高、中性粒细胞增多；血培养及分层穿刺培养可阳性
局部症状
患部红、肿、热、剧痛，局限性压痛
血培养
可有阳性结果。寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共3次，可提高阳性率
早期确诊
局部脓肿分层穿刺涂片发现脓细胞或细菌即可确诊，为早期诊断的首选方法
x线片
起病14天内阴性，故不能用于早期诊断；病灶1cm常阴性
CT检查
可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示
核素骨显像
mTc骨显像发病48小时就有阳性结果，具有早期间接帮助诊断的价值
MRI检查
可早期发现骨内的炎性病灶，观察病灶范围、炎性水肿程度、有无脓肿形成，具有早期诊断价值
10.关于脊柱结核的叙述，正确的是：
A．骨与关节结核中发病率最低
B．一般无脊柱畸形
C．疼痛是最先出现的症状，以夜间痛显著
D．寒性脓肿是少数患者就医的最早体征
E．一般没有低热、盗汗等全身症状
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答案：D
解析：①在骨与关节结核中，脊柱结核最常见，约占50%左右。②脊柱结核晚期常有脊柱畸形。颈椎结核由于神经根受刺激疼痛剧烈，患者常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型。下胸椎结核患者常表现为脊柱后凸畸形。腰椎结核常表现为拾物试验阳性，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称为拾物试验阳性。③疼痛是最先出现的症状，休息后疼痛减轻，劳累后加重，早期疼痛不影响睡眠（C错）。④就诊时70%~80%的脊柱结核合并有寒性脓肿，少数病人出现寒性脓肿才来就诊（D对）。⑤脊柱结核病人常有低热盗汗等结核中毒全身症状。
脊柱结核和髋关节结核的鉴别
脊柱结核
髋关节结核
发病
发病率最高（占50%）
发病率第3（膝关节结核发病率第2）
好发部位
腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎
股骨头边缘、髋臼的髂骨部分
好发年龄
儿童多见
儿童多见
病理分型
中心型椎体结核、边缘型椎体结核
单纯性滑膜结核、单纯性骨结核、全关节结核
临床表现
起病缓慢，有全身症状（低热、盗汗、消瘦）
疼痛为最早的症状，各部位的寒性脓肿
胸椎结核为后凸畸形，腰椎结核拾物试验阳性
起病缓慢，有全身症状（低热、盗汗、消瘦）
疼痛、跛行、活动受限、小儿夜啼，诉膝部疼痛
髋关节屈曲内收内旋，Thomas征和4字试验+
X线
①以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。②中心型见椎体楔形压缩，前窄后宽。边缘型见椎间隙变窄。③椎旁脓肿，腰大肌阴影增宽
①早期见局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨质破坏。②后期见空洞、死骨、股骨头坏死、病理脱位
早期确诊
MRI具有早期诊断价值
CT对诊断腰大肌脓肿有价值
MRI和CT可获得早期诊断，能显示微小病灶
治疗
①抗结核治疗，局部固定3个月，卧床休息
②手术治疗：切开排脓，病灶清除，矫形手术
①单纯性滑膜结核：抗结核药关节内注射、滑膜切除②单纯性骨结核：病灶清除③早期全关节结核：病灶清除④晚期全关节结核：病灶清除术、关节融合、转子下截骨
注意：
①最常见的骨关节结核是脊柱结核。
②最常见的关节结核是膝关节结核。
③最常见的滑膜结核是膝关节结核。
④脊柱结核好发于腰椎。
⑤脊柱骨折好发于T10~L2。
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