张某，男，45岁。排便时肛门疼痛伴便血1年，加重3个月。自述平素大便干结，近1年来便时疼痛剧烈，手纸带血，反复不愈。
肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者称为肛裂。中医学将本病称为“钩肠痔”“裂痔”“裂肛痔”“脉痔”等。如《外科大成·痔疮》云：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破裂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛……”其临床特点是肛门周期性疼痛、出血、便秘。多见于20～40岁的青壮年，好发于截石位6、12点处，而发于12点处的又多见于女性。在肛门部疾病中，其发病率仅次于痔。
本病多因阴虚津液不足或脏腑热结肠燥，而致大便秘结，粪便粗硬，排便努挣，使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“肛门围绕、折纹破裂、便结者，火燥也。”
1.血热肠燥 常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣厚味，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；临厕努责，使肛门裂伤而致便血等。
2.阴虚津亏 素有血虚，血虚津乏生燥，肠道失于濡润，可致大便燥结，损伤肛门而致肛裂；阴血亏虚则生肌迟缓，疮口不易愈合。
3.气滞血瘀 气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。热结肠燥，气机阻滞而运行不畅，气滞则血瘀阻于肛门，使肛门紧缩，便后肛门刺痛明显。
西医学认为，肛裂的发生与解剖、外伤、感染及内括约肌痉挛等因素有关。
1.诊断
(1)临床表现 主要表现为便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。同时可见大便时出血，一般为滴血，量少或仅附着于粪便表面。患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛门皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，产生“惧便感”，又使便秘加重，形成恶性循环。
(2)专科检查 以肛门视诊为主，用两拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，并嘱患者放松肛门，可见肛管有纵形裂口或纵行梭形溃疡，多位于截石位6点或12点处，常伴有赘皮外痔、肛乳头肥大等。必要时可在局麻下行直肠指诊及肛门镜检查。
(3)临床分期 根据不同病程及局部表现，肛裂分为以下两期：
①早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤上见有一小的梭形溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐，有弹性。
②陈旧性肛裂 病程较长，反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈“缸口”增厚，底部形成平整较硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围组织的慢性炎症，常可伴发结缔组织性外痔（又称赘皮痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、灰白组织、结缔组织性外痔、肥大乳头、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎等局部的病理改变，均成为陈旧性肛裂的特征。
2.鉴别诊断
(1)结核性溃疡 溃疡的形状不规则，溃疡面可见干酪样坏死物，疼痛不明显，无裂痔，出血量少，多有结核病史。
(2)肛门皲裂 多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少，无赘皮外痔和肛乳头肥大等并发症。
(3)梅毒性溃疡 多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微隆起，较硬，有少量分泌物，可伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。
肛裂的治疗以纠正便秘、止痛和促进溃疡愈合为目的。早期肛裂一般采用保守治疗。
1.辨证论治
(1)血热肠燥证
证候：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红；腹部胀满，溲黄；舌偏红，脉弦数。
治法：清热润肠通便。
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。常用生地黄、当归尾、地榆、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥、大黄、厚朴、杏仁、白芍、麻子仁。出血较多者，加侧柏炭；大便干硬者，加番泻叶。
(2)阴虚津亏证
证候：大便干结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红；口干咽燥，五心烦热；舌红，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠。
方药：润肠汤加减。常用当归、甘草、生地黄、麻子仁、桃仁。便头干者，加肉苁蓉；口干较甚，加天花粉、石斛。
(3)气滞血瘀证
证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗；舌紫暗，脉弦或涩。
治法：理气活血，润肠通便。
方药：六磨汤加减。常用大黄、槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳。疼痛剧烈者，加红花、桃仁、赤芍等。
2.外治疗法
(1)熏洗法 每次便后用苦参汤或花椒食盐水坐浴，也可用1∶高锰酸钾液坐浴，有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。
(2)外敷法 坐浴后用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口，每天1～2次。具有活血祛腐、解毒镇痛、润肤生肌等作用。陈旧性肛裂可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，二三天腐脱后，再改用生肌白玉膏或生肌散收口。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后，再用75%乙醇擦去。
(3)封闭法 于长强穴用0.5%～1%普鲁卡因或1%利多卡因做扇形注射，隔天1次，5次为1个疗程。亦可于裂口基底部注入长效止痛液或复方亚甲蓝溶液3～5mL，每周1次。
3.其他疗法
(1)手术 陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂，可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。
①扩肛疗法
适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔及肛乳头肥大等并发症者。
操作方法：取截石位或侧卧位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，术者戴无菌手套，并将双手示指和中指涂上润滑剂，先用右手示指插入肛内，再插入左手示指，两手腕部交叉，两手示指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸入两中指，持续扩张肛管3～4分钟，使肛管内外括约肌松弛，切忌用暴力快速扩张肛管，以免撕裂黏膜和皮肤。术后，每次便后用温水或苦参汤或1∶高锰酸钾溶液坐浴，肛内纳入痔疮栓一枚或注入九华膏适量，外盖纱布，胶布固定。
②切除疗法
适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织性外痔、肛乳头肥大等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，在肛裂正中纵形切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下部纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大肛乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，形成一底小顶大的“V”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压疮面，再用纱布覆盖固定。术后，每次便后用温水或苦参汤或1∶高锰酸钾溶液坐浴，用九华膏或黄连膏纱条换药至痊愈。
③括约肌松解术
适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。
操作方法：侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，在肛门后方或侧方距肛缘1.5cm处做一纵形切口，深达皮下，以止血钳显露内括约肌下缘，在直视下用两把血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后处理同切除疗法。
④纵切横缝法
适应证：适应于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
操作方法：取侧卧位或截石位，局麻或腰俞麻醉下，肛内常规消毒，沿肛裂正中做一纵形切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底部组织，再从切口下端皮肤穿出，横行缝合，一般缝合3～4针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。术后，应嘱患者进流质饮食或软食2日，控制大便1～2日。便后用中药坐浴或1∶高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，5～7日拆线。
(2)中成药 槐角丸、当归龙荟丸、麻子仁丸等，临床上根据辨证选择应用。
1.养成良好的排便习惯；多食蔬菜及水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门；注意肛门清洁卫生，避免感染；积极治疗便秘及其他肛门疾病。
2.便后疼痛剧烈，可用温水坐浴或用九华膏、马应龙痔疮膏外敷。大便干结时，每次餐前半小时可口服适量蜂蜜凉开水（糖尿病除外）。
第五节 脱 肛李某，女，40岁。排便时肛门有肿物脱出4年。自述4年来大便时有肿物自肛门脱出，不能回纳，每次便后需用手送回。
脱肛是肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位的一种疾病。脱肛之名首见于《神农本草经》。古代文献又称“人州出”“脱肛痔”“盘肠痔”“截肠痔”“重叠痔”等。其临床特点是努挣后肠黏膜或肠管全层脱出，不出血或有少量淡红色血性黏液，常伴肛门失禁或便秘。脱肛常见于儿童及老年人，在儿童本病是一种自限性疾病，可在5岁前自愈。直肠黏膜松弛下移未脱出于肛门外者称为内脱垂，脱于肛门外视诊可见者为外脱垂。外脱垂又根据脱出组织为肠黏膜层或肠管全层，分为不完全脱垂及完全性脱垂。
本病相当于西医学的直肠脱垂。
本病总因脾虚气陷所致，素有气血亏虚者亦可为实邪所侵而发病，故临证亦可出现虚实兼夹之象。
1.脾虚气陷 小儿先天不足，气血未旺，或老年气血衰退，或因劳倦，久病体虚，妇人生产用力努责，以致气血不足，中气下陷，不能固摄而成。
2.湿热下注 素本气虚，摄纳失司，复染湿热而脱。
西医学认为，本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆底及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
1.诊断
(1)临床表现 多见于幼儿、老年人，尤其是多次分娩或有长期便秘、慢性腹泻者。
起病缓慢，以肠黏膜或肠管全层脱出为主要症状，脱出物为淡红色，可见放射状或环形黏膜皱襞。早期脱出，便后能自行还纳，以后渐渐须手托或平卧方能复位，日久失治，咳嗽、下蹲或行走时也可脱出。脱出的肠管持续扩张肛门周围括约肌使肛门功能下降，导致不同程度的肛门失禁。肛门失禁外溢的黏液长期刺激可诱发肛门瘙痒和湿疹。
(2)专科检查 蹲位检查有助于明确病情。排粪造影可了解是否有直肠黏膜内脱垂。直肠指诊、肛管直肠测压、肌电图检查可帮助判断患者肛门功能状况。对伴有阴道脱垂或尿失禁的患者，须做尿动力学和妇科学检查。
(3)分度 直肠脱垂可分为三度：
Ⅰ度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。
Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5～10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
2.鉴别诊断
(1)内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 内痔便后亦会脱出，应要求有脱出症状的患者取蹲位模拟排便动作，使医生可直接观察脱出物性状。痔核脱出颜色暗红或青紫，呈颗粒状，各痔核间有明显的分界。内痔出血色鲜红，可滴血或喷血。
(2)直肠息肉 肛外脱出物多为一圆形小瘤，常有蒂，发炎时表面呈鲜红草莓状，易出血。
脱肛的治疗当以补气升提为大法。以虚证为主者，治以补中升陷，益气升提；以实证为主者，治以清化湿热；虚实兼杂者，当虚实兼顾。
1.辨证论治
(1)脾虚气陷证
证候：便时肛门肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉弱。
治法：补气升提，收敛固摄。
方药：补中益气汤加减。常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚者，面色萎黄或苍白，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回复者，重用黄芪、人参、升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
(2)湿热下注证
证候：肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤或葛根芩连汤加减。常用萆薢、薏苡仁、土茯苓、牡丹皮、泽泻、黄柏、滑石、通草等。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热，肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿苋、黄柏等以增清热解毒。
2.外治疗法
(1)熏洗 脱肛日久，肛门周围潮湿瘙痒者，可用苦参汤先熏后洗以除湿止痒；如脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
(2)外敷 对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
3.其他疗法
(1)注射疗法 适用于小儿或年老体弱不宜手术者。将酚甘油注射液或消痔灵注射液注入直肠黏膜下层或直肠周围间隙内，使移位的直肠黏膜或直肠系膜与周围组织产生硬化粘连固定。其作用原理是：药物刺激致炎作用→无菌性炎症→纤维化形成→粘连固定脱垂组织。
①黏膜下注射法 此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证：Ⅰ、Ⅱ度脱肛，以Ⅰ度脱肛效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加者。
药物：消痔灵注射液等。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，在齿线上1cm环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3mL，不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。总量一般为6～10mL。注射完毕后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿线上1cm的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3mL，注射完毕送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3日。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10日后再注射1次。
②直肠周围注射法
适应证：Ⅱ、Ⅲ度脱肛。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液等。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点，然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，进入4～5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由摆动为准，然后缓慢注入药物6～8mL，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧。最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5cm，到直肠后间隙，注药4～5mL。三点共注射药量16～20mL。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3日。注射后1～3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2～3日有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理；如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
操作时需严格遵守无菌操作原则，慎防局部感染形成。穿刺定位应在手指引导下进行，避免误刺入黏膜或肌肉内。
(2)针灸 体针及电针取长强、百会、足三里、承山、八髎穴；也可在肛门外括约肌部位用梅花针点刺。
(3)手术 适用Ⅱ、Ⅲ度脱肛者。分为经腹入路及经会阴入路两类。手术方法较多，但各有优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要多种手术方法并用，如直肠黏膜结扎注射术、直肠周围间隙注射术及肛门紧缩术等。尽管手术方法繁多，但根据手术目的，主要分为直肠悬吊固定、肛门紧缩和脱垂肠管切除三大类。
1.及时纠正便秘及努挣排便的不良习惯；避免多次经阴道分娩造成的会阴部神经及肌肉损伤；脱垂初期应及早治疗，避免反复脱垂造成肛门失禁。
2.指导患者及时将脱出物回纳，避免脱出物嵌顿坏死；对肛门部潮湿瘙痒者，应指导其正确进行会阴部护理，便后可用温水或中药进行熏洗，避免使用烫水或具有刺激性的溶液局部清洗。
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