问：43岁月经稀发，使用黄体酮月经正常，不用就不来月经，无更年期症状，希望再调整几年规律月经。但诊断出有未分化结缔组织病（抗磷脂抗体阴性），现正服用硫酸羟氯喹，每日2粒，目前病情平稳，肝肾功能正常、凝血系列及D二聚体正常。可以激素替代吗？未分化结缔组织病也是激素替代的禁忌，但主要还是不想过早绝经。请问可以使用绝经激素治疗吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类:
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低。其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
II型：促性腺激素水平正常，但有一定内源性雌激素。此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
III型：高促性腺激素性腺功能低下。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。可用复方制剂：克龄蒙、芬吗通。
而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素的种类。
孕激素有三大类，第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量，每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮～mg/天，甲羟孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天；使用孕激素的时间，如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。
第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期。
第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。
我们要根据患者的不同年龄，有没有生育要求，有没有血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物。
二、未分化结缔组织病
UCTD目前尚无统一诊断标准，当患者出现一种以上其他结缔组织病的症状和体征，以及一种以上自身抗体（如抗核抗体、抗SSA抗体等）阳性，持续1年以上，但又不符合任何其他结缔组织病的诊断标准，可诊断UCTD。最常见的临床症状：关节肿痛、雷诺现象和皮肤黏膜损害。
UCTD转归：通常在发病的最初3～5年，进展为明确的风湿免疫病，而后进展概率逐年递减。如果病程长，免疫复合物会损伤血管内皮，则会有血栓风险，故未分化结缔组织病属于获得性易栓症。
三、雌孕激素与自身免疫性疾病
1、年《美国风湿病学会风湿病和肌肉骨骼疾病患者生殖健康管理指南》指出:对于非SLE、非抗磷脂抗体阳性的育龄期风湿病女性的避孕方法，推荐使用有效的避孕措施，如雌激素-孕激素联合的避孕药或宫内节育器；对于中高度疾病活动的SLE或抗磷脂抗体阳性的患者，应避免使用雌激素，推荐使用仅含孕激素的避孕药或宫内节育器。
2、对于自身免疫性疾病，由于免疫复合物会损伤血管内皮，属于获得性易栓症，血栓风险可能会增高。
3、年《绝经管理与绝经激素治疗中国指南》：已有证据提示SLE活动期患者不适合MHT，病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成风险，应用经皮雌激素可减少血栓形成。
4、由此可以看出，对于自身免疫性疾病的患者，并不是不能使用雌孕激素。所以自身免疫性疾病在病情稳定或处于静止期者可以进行MHT。
四、分析病例
1、患者月经稀发，使用黄体酮就能来月经，说明为II型排卵障碍，没有更年期症状，故目前只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。只有当患者使用孕激素停药14天，仍然没有来月经，排除妊娠，则表明此时缺乏雌激素了，如果有使用绝经激素治疗的适应证，排除禁忌证，病人愿意时，可以给予绝经激素治疗。
2．在MHT中存在血栓高危因素雌孕激素选择：
雌激素的选择：口服的雌激素有肝首过效应，可以提高血液凝集性，使一些凝血因子增高、抗凝蛋白降低、从而可能会增加血栓的风险。而经皮雌激素吸收入血后，直接进入体循环，没有肝首过效应，血栓风险非常低。
孕激素的选择：《年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。
3．未分化结缔组织病时，血栓风险可能会有所增高，目前患者抗磷脂抗体阴性，只使用硫酸羟氯喹治疗，未使用泼尼松，可见患者病情平稳，是可以进行雌孕激素治疗的。
4．治疗方案：目前绝经过渡期不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，推荐使用天然的孕酮或地屈孕酮；当患者停用孕激素停药14天，仍然没有来月经，排除怀孕，说明患者缺乏了雌激素，如果患者有使用MHT的适应证，排除禁忌证，可以使用MHT。药物选择：雌激素选用经皮雌激素，孕激素选用天然孕酮或地屈孕酮。另外要在风湿免疫科监测并治疗未分化结缔组织病。
作者简介李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
欢迎各位医生在评论区踊跃留言！
中国妇产科网客服助手
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇