妇科恶性肿瘤常见的类型包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等。下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤术后并发症之一，与手术方式、术后放疗等造成的淋巴管受损有关[1]，患者可能表现为无症状或患肢伴有沉重感、红斑和疼痛，生活质量受到严重影响，往往需要终身治疗和心理社会支持[2]。然而，继发性淋巴水肿的相关研究中，大多数都集中于乳腺癌术后上肢淋巴水肿，关于妇科恶性肿瘤所致下肢淋巴水肿的甚少[3]。已有研究显示，下肢淋巴水肿对患者的日常活动、心理状态等都有负面，导致其生活质量降低[3]。因此，如何预防及治疗下肢淋巴水肿对于妇科恶性肿瘤术后患者具有重要意义，护士则应重视并积极参与术后继发性下肢淋巴水肿的管理工作。
1发病现状
相关研究报道的妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发病率为1%-49%[4]不等，存在很大差异，这可能与淋巴水肿的诊断方式、研究对象的肿瘤分类、术式、随访时间等因素相关[1,2]。有研究指出，外阴癌患者术后下肢淋巴水肿的发生率远高于盆腔恶性肿瘤患者[3]；术后下肢淋巴水肿的发生率随着时间增加而升高[5]。另外，关于下肢淋巴水肿的评估及诊断方式缺乏统一标准，也对发病率的统计造成影响[1]。但可以确定的是，下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤术后常见并发症之一[2]。
2评估诊断方法及症状表现
目前有关下肢淋巴水肿的诊断方法尚未建立统一标准[3]。有研究认为，最准确的诊断方式是由专业人员进行身体评估检查[6]。可对肢体不同位置的周径进行测量，比较两侧肢体[7]，但与乳腺癌术后导致的患侧上肢淋巴水肿不同，下肢淋巴水肿可能表现为双侧下肢受损；另外，在肥胖患者中，下肢水肿的症状和体征更难以判断。因此，下肢淋巴水肿的诊断具有一定难度[3]。此外，超声、MRI、CT、淋巴管造影、多频生物电阻抗分析等也可帮助诊断下肢淋巴水肿[3]。
除上述客观测量外，也可用主观评价的方式进行下肢淋巴水肿的评估诊断。妇科肿瘤淋巴水肿问卷（GCLQ）是一项患者自评式问卷，专用于评估下肢淋巴水肿。该问卷包含两个模块共20项条目，测量患者在既往4周内的肢体活动功能（虚弱和活动受限）、麻木、肿胀、感染、沉重感及疼痛情况。该量表适用于临床护理工作，且易于患者理解和填写[8]。
国际淋巴学会将淋巴水肿的症状表现分为四个等级，分别是：0（或Ia）级，指尽管淋巴转运受损但尚未出现明显肿胀的潜在或亚临床状态，伴有组织液体或成分的细微变化及主观症状的改变；I级，指与蛋白含量增高有关的早期液体积聚，随着肢体抬高可消退；II级，指肢体抬高也很难消退的组织肿胀，且皮肤凹陷很明显；III级，包括淋巴管性象皮病，表现为不可凹陷性水肿和皮肤状态改变，如棘皮症，严重脂肪沉积和纤维化，形成疣状增生[9]。但值得注意的是，目前有关淋巴水肿的发病机制还未完全明确，这对临床预防、诊断和治疗也带来了一定影响[10]。
3危险因素
目前妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发生的危险因素的相关研究结论报道不一致。现将相关危险因素归结如下。
3.1疾病本身相关因素
不同疾病的肿瘤患者术后下肢淋巴水肿的发生率不同。有研究指出，外阴癌患者的下肢淋巴水肿的发生率远高于盆腔肿瘤患者。而在盆腔肿瘤患者中，术后下肢淋巴水肿发生率最高的是宫颈癌和子宫内膜癌患者，最低的是卵巢癌患者[4]。其原因可能与肿瘤生长部位有关。
3.2治疗相关因素
手术是导致淋巴水肿出现的根本原因。研究指出，行妇科肿瘤盆腔和或主动脉淋巴结清扫术会诱发术后下肢淋巴水肿[2]，但手术方式（开腹或腹腔镜）对下肢淋巴水肿的发生无显著相关[11]。手术过程中各种原因引起的淋巴通路断裂、解剖结构破坏是造成淋巴水肿的原始因素。有研究认为，术中清扫的淋巴结数量与术后淋巴水肿的发生相关[12]，但也有研究报道二者无显著相关，而被切除的淋巴结的位置与淋巴水肿的发生有关[2]，切除髂静脉下方的淋巴结可能会造成术后淋巴水肿。
关于辅助性放疗是否会增加下肢淋巴水肿的发生几率，有研究指出，辅助性放疗会增加宫颈癌患者术后淋巴水肿的发病率，但不会对子宫内膜癌患者造成影响[3]；相关研究显示，对于宫颈癌根治术后患者，术后辅助性放疗与下肢淋巴水肿的发生率显著相关，且放疗的剂量、时间、照射范围均是相关影响因素[6]。
3.3患者特征
有研究指出，患者的年龄、BMI指数与淋巴水肿的发生无显著相关[2,5]。但也有显示，较高的BMI指数是造成术后下肢淋巴水肿发生的危险因素之一[4]。
因此，有关下肢淋巴水肿发生的危险因素目前尚未完全明确，后续研究需进一步探索引起该并发症的相关危险因素，以对临床预防工作提供帮助。
4预防与治疗措施
美国淋巴水肿网站（NLN）年出台的淋巴水肿预防实践中提出，预防淋巴水肿需术后按时复查；及时报告肢体主观改变；控制体质量；适量运动；合理应用弹力绷带；预防感染，明确皮肤出现蜂窝组织炎的症状和体征；避免创伤，如跌倒、烧灼或注射等；保持皮肤清洁，洗浴后涂润肤露；避免长时间保持坐位或站立，远距离飞行时酌情使用弹力绷带等预防性加压措施；避免肢体受限，如穿紧腿袜或紧身裤；避免温度过高或过低[1]。
治疗淋巴水肿需：术后按时复查；自我报告身体状态的变化如肢体大小、感觉、颜色、温度或皮肤状态等；管理体重；遵循建议合理锻炼；合理穿着加压服装；预防感染；保护皮肤完整性；避免外伤；避免患侧肢体长期受压；避免温度过高或过低；患侧肢体接受手术时需谨慎；避免长时间久坐或久站；遵医嘱处理患肢静脉曲张症状；空中飞行时需对患者加压保护且在飞行时经常活动避免久坐[13]。
参考文献
[1]李昆,安力彬,路潜,等.妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的评估与管理研究进展[J].护理学杂志,,28(24):79-82.
[2]AchouriA,HuchonC.Complicationsoflymphadenectomyforgynecologiccancer[J].EuropeanJournalofSurgicalOncology,,39(1):81-86.
[3]BigliaN,ZanfagninV,DanieleA,etal.LowerBodyLymphedemainPatientswithGynecologicCancer.[J].AnticancerResearch,,37(8):.
[4]BeesleyV,JandaM,EakinE,etal.Lymphedemaaftergynecologicalcancertreatment:prevalence,correlates,andsupportivecareneeds.[J].Cancer,,(12):-.
[5]HareyamaH,HadaK,GotoK,etal.Prevalence,classification,andriskfactorsforpostoperativelowerextremitylymphedemainwomenwithgynecologicmalignancies:aretrospectivestudy[J].InternationalJournalofGynecologicalCancer,,25(4):-.
[6]KimJH,ChoiJH,KiEY,etal.Incidenceandriskfactorsoflower-extremitylymphedemaafterradicalsurgerywithorwithoutadjuvantradiotherapyinpatientswithFIGOstageItostageIIAcervicalcancer[J].InternationalJournalofGynecologicalCancerOfficialJournaloftheInternationalGynecologicalCancerSociety,,22(4):.
[7]BrownJ.Aclinicallyusefulmethodforevaluatinglymphedema.[J].ClinicalJournalofOncologyNursing,,8(1):35-38.
[8]CarterJ,RavivL,AppolloK,etal.ApilotstudyusingtheGynecologicCancerLymphedemaQuestionnaire(GCLQ)asaclinicalcaretooltoidentifylowerextremitylymphedemaingynecologiccancersurvivors[J].GynecologicOncology,,(2):-.
[9]InternationalSocietyofLymphology.Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema:ConsensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology[J].Lymphology,,49:-.
[10]薄铁,陈雷,刘兆喆,等.妇科恶性肿瘤术后肢体淋巴水肿发病机制及危险因素分析[J].创伤与急危重病医学,,5(2):91-97.
[11]GhezziF,UccellaS,CromiA,etal.Lymphoceles,lymphorrhea,andlymphedemaafterlaparoscopicandopenendometrialcancerstaging[J].AnnalsofSurgicalOncology,,19(1):-.
[12]TodoY,YamamotoR,MinobeS,etal.Riskfactorsforpostoperativelower-extremitylymphedemainendometrialcancersurvivorswhohadtreatmentincludinglymphadenectomy.[J].GynecologicOncology,,(1):60-64.
[13]NationalLymphedemaNetwork.Lymphedemariskreductionpractices[EB/OL].(-05-01)[-09-10].白癜风图像白癜风可以治愈吗