年3月18日，由中国医药教育协会主办、医者纵横多学科平台承办的“IO云端对话肺癌网络论坛”如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在广东、深圳、湖南联动同步直播进行。本次医院杨农教授担任会议主席，特邀嘉宾有中山大学肿瘤防治中心洪少东教授、医院涂海燕教授、中医院医院于振涛教授、广州医院杨海虹教授、医院黄荣教授、医院李飞平教授。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题1晚期NSCLC一线免疫治疗的进展与启示
中山大学肿瘤防治中心（视频00：02：22）
本专题是由中山大学肿瘤防治中心洪少东教授分享的“晚期NSCLC一线免疫治疗的进展与启示”。主要内容有：晚期NSCLC能否从一线免疫单药治疗获益、晚期NSCLC双免疫联合治疗、晚期NSCLC其它免疫联合治疗。具体内容如下：
晚期NSCLC治疗现状
晚期NSCLC的biomarker主要围绕驱动基因及PD-L1的表达进行。
晚期NSCLC能否从一线免疫单药治疗获益？
KEYNOTE-
KEYNOTE-研究5年OS数据更新：帕博利珠单抗vs含铂化疗用于PD-L1肿瘤比例评分≥50%的转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗。
5年OS率31.9%vs16.3%，3年PFS率22.8%vs.4.1%，ORR46.1%vs31.1%，PR41.6%vs31.1%，CR4.5%vs0。
CR:4.5%vs.0。
KEYNOTE：进展后第二阶段接受帕博利珠单抗治疗，有效率并不理想，PD较多。
PD-L1强表达的患者联合化疗是否会获益增加还需时间验证，目前数据并没有明显获益。
EMPOWER-Lung1
比较cemiplimab单药和含铂双药化疗用于PD-L1≥50%的晚期NSCLC患者一线治疗的III期研究。
cemiplimab单药优于含铂双药化疗，PD-L1≥50%人群获益更显著。
晚期NSCLC双免疫联合治疗
CheckMate
比较PD-L1≥1%人群中，NIVO+IPIvsChemovsNIVO；PD-L11%人群中，NIVO+IPIvsChemovsNIVO+Chemo的治疗效果。
NIVO+IPI与Chemo相比总生存率延长，亚洲人群PFS获益与全球一致，安全可控，免疫治疗往往出现生存曲线的早期交叉。
CheckMate-9LA
NIVO+IPI+2周期化疗vs4周期化疗。
无论鳞癌、非鳞癌NSCLC，无论PD-L1表达水平，双免+有限疗程化疗组OS均显著获益，治疗安全性可管可控。
晚期NSCLC其它免疫联合治疗
免疫联合化疗：KEYNOTE-
PD-L1≥1%人群可从Pembro+Chemo联合治疗获益。
免疫联合抗血管生成：IMpower
ABCPvsBCPITT-WT人群OS获益显著，四药联合是可以选择的治疗方式。
ONO--52/TASUKI-52
纳武利尤单抗联合卡铂/紫杉醇和贝伐单抗一线治疗晚期或复发性非鳞状非小细胞肺癌的III期随机试验。
纳武利尤单抗联合组可显著改善主要终点PFS，mPFS达12.1个月。
纳武利尤单抗联合贝伐珠单抗和化疗不仅可显著改善PFS，且在各PD-L1表达水平患者中均可取得PFS获益。
纳武利尤单抗联合组可改善各亚组PFS，尤其是肝转移、脑转移患者也可获益。
总结
中山大学肿瘤防治中心
专题2免疫irAEs器官特异性管理
医院（视频00：29：16）
本专题是由医院涂海燕教授分享的“免疫irAEs器官特异性管理”，主要内容有：irAEs概览、irAEs相关指南和管理原则、器官特异性irAEs的管理。具体内容如下：
irAEs概览
irAE的定义：免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents，irAE）是免疫检测点抑制剂激活机体的免疫系统，在治疗肿瘤的同时，可能对机体的正常组织和器官产生损害，从而出现免疫相关不良反应。
不同疗法作用机制不同，导致AEs差异。化疗：肿瘤细胞和体细胞快速分裂由于治疗的非特异性而具有多样性。I-O治疗：免疫系统独特事件(irAEs)的发生可能是由于免疫系统的激活。靶向治疗：作用于参与肿瘤生长和疾病进展的特殊分子反映出有针对性的性质。
I-O治疗引起的不良事件与其他疗法不同，需要不同的管理策略。
irAEs可发生于任何器官和组织，皮肤、胃肠道、内分泌、肺等常见，心脏、肾、眼、神经、血液少见。irAEs总体发生率低，多数为轻度，irAEs可无症状，也可危及生命。
与化疗相比，免疫治疗所引起的免疫相关不良事件可能存在延迟发作，且持续时间较长，患者可能在免疫治疗后期或停药数月甚至数年后出现irAEs。绝大部分免疫相关不良反应是可逆的。
I-O治疗引发的不良反应可能成为生存获益预测指标。
irAEs相关指南和管理原则
irAEs管理5大要点：监测、预防、评估、检查、治疗！
在开始ICIs治疗前，临床医生必须进行相关的实验室检验和特殊检查，以便在发生irAEs后进行评估和诊断。包括：年龄、疾病史、感染史、吸烟史、家族史、妊娠状况、一般状况、针对特定肿瘤类型的基因突变状态(如NSCLC)、既往接受抗肿瘤治疗的情况、基线用药情况、基线实验室检查(尤其是甲状腺功能、垂体功能、肾上腺功能等)、影像学检查(对于判断甲状腺、垂体和肺毒性等有帮助)。
针对不同累及器官指南推荐免疫相关毒性分级管理原则：
大多数irAEs可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且可以逆转。
器官特异性irAEs的管理
器官特异性严重irAEs的处理是目前临床诊疗的难点，少部分危重或难治患者临床表现严重或不能通过激素有效控制，是临床上面临的主要问题。
ICIs相关肺毒性
免疫治疗最常见的肺毒性是肺炎，肺炎是免疫治疗相关死亡中重要原因之一，ICIs相关肺炎（CIP）患者的临床表现具有非特异性，最常见的症状为呼吸困难、活动耐量下降及咳嗽，也可出现发热、胸痛等表现。
影像学表现：ICIs相关肺炎的影像学基础征象可包括磨玻璃影、实变、纤维条索、小叶间隔增厚、牵张性支扩、小结节影、网状影等。
ICIs相关肺炎使用激素治疗后可完全缓解。
ICIs相关心脏毒性
已报道的不良反应包括心肌病变、心包积液、心律失常、急性冠脉综合征和瓣膜病变等，其中心肌炎是最常见的ICIs相关心脏毒性的一种。ICIs相关心肌炎常呈急性或爆发性发作，患者出现胸痛、活动时呼吸困难以及下肢水肿等临床症状，并在数天或1周-2周内迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。
ICIs相关心肌炎实验室或影像学特征：
实验室检查：血肌钙蛋白轻至中度升高，但不符合急性心肌梗死的升降规律；血脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）进行性升高。
心电图：可见ST-T改变，部分导联R波消失Q波形成，甚至QRS波增宽，可能合并多种心律失常，如室性早搏、持续性室速等。
超声心动图：可见左室壁普遍或节段性运动减低，心腔多无明显扩大，左室（可能合并右室）射血分数减低，伴或不伴中重度瓣膜关闭不全。冠脉增强CT或冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉疾病证据。
CMR：可见心肌水肿和/或心肌内延迟强化，左室射血分数轻-中度降低；心内膜活检可见心肌细胞变性、坏死、纤维化，以及T淋巴细胞浸润，有个案报道可见多核巨细胞心肌浸润。
ICIs相关神经毒性
目前已经报道的神经系统irAEs包括周围神经病变、重症肌无力、脊髓炎、脑膜炎、脑炎以及格林-巴利综合征等。接受ICIs治疗的患者可出现非特异的神经系统症状，包括头晕、头痛、嗜睡、虚弱、精神萎靡、迟钝等反应，无局灶神经系统体征。
ICIs相关重症肌无力（irMG）的管理策略
症状：眼部症状（50%以上的患者有上睑下垂和/或复视）、四肢肌力减退、呼吸困难和吞咽困难。
irMG经对症治疗后可改善症状。
总结
医院
病例1晚期NSCLC一线病例分享
医院（视频00：57：34）
第1个病例是由医院李佳教授分享的一例55岁男性肺癌患者的治疗。具体诊疗过程如下：
基本情况
患者男性，55岁。
主诉：胸闷气促两月余，咳嗽1月。
吸烟史：有饮酒史30余年，2两/天；有吸烟史40余年，1包/天。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg。PS评分：1。疼痛评分(NRS法)3分。
辅助检查
CT：左下肺背段纵膈旁见一大小约为5.6*5.5cm团块状软组织密度影，增强呈明显不均匀强化，左侧胸膜可见多发肿块影，左下肺膨胀不全；右上肺前段少许班索影；纵膈无偏移，主动脉窗、气管隆突、左肺门见多发肿大淋巴结影，较大者大小约为3.7*2.6cm。左肾上腺转移。
病理结果：CKP（+），TTF-1（-），NAP（-），P40（-），CK5/6（-），左肺肿块穿刺活检免疫组化标记结合HE片形态学，符合恶性肿瘤，考虑或倾向肉瘤样癌。
分子学检查结果：EGFR-、ALK-、K-RAS突变，PD-L1未知。
入院诊断
原发性支气管肺癌，左下肺/周围型/左侧胸膜/左肾上腺转移/肉瘤样癌（倾向鳞癌）。
分期（TNM分期）：T2bN2M1bIVb期。
分子学分型：EGFR野生型ALK阴性K-RAS突变PD-L1未知。
治疗过程
.8.30Nivolumab3mg/kgQ2W+伊匹木单抗1mg/kgQ6W。
治疗时间：.8.30-.8.11。
已使用免疫治疗的时间：24个月，治疗47个周期。
.12.10CT：左下肺纵隔旁团块状软组织密度灶较前无明显变化，现范围约21mm*21mm，边界较清；左侧胸膜可见多发肿块大致同前；右上肺见数个小结节影大致同前，边缘模糊。
专家讨论摘要
1.中医院医院于振涛教授：本病例使用双免治疗取得了很好的疗效，免疫治疗后是否可行手术治疗要结合患者血管情况。
2.广州医院杨海虹教授：O+Y治疗过程中应警惕副作用，双免治疗应早期使用，此时患者身体条件较好，耐受性好。
3.医院黄荣教授：根据患者近期影像学结果，后续治疗使用放疗在技术上是可行的，但双免治疗后大PR加用局部治疗尚无循证医学证据。
4.医院李飞平教授：建议进行PET-CT更好的分期。纵隔区淋巴结后期治疗趋于稳定，但其活性从CT表现上尚不明确，可结合PET-CT。
医院
病例2免疫相关不良反应——肺癌病例分享
广州医院（视频01：21：44）
第2个病例是由广州医院何冬云教授分享的一例因“发现右颈部淋巴结肿大1周余”入院就诊的58岁男性患者。具体诊疗过程如下：
基本情况
患者男性，58岁。
主诉：发现右颈部淋巴结肿大1周余
辅助检查
胸部CT增强：右上肺占位性病变，1.0*1.5cm，考虑周围型肺癌可能性大，并纵膈、右侧锁骨上窝淋巴结转移。
腹部CT增强：未见明确异常。
头颅MRI增强：颅内未见明确异常强化灶。
全身骨扫描：未见明显骨质代谢异常。
-04-16在外院超声定位下行右颈部肿物穿刺活检病理诊断：初步诊断右颈部肿物为转移性癌。
我院免疫组化会诊：P63（+），CK5/6（+），P40（+），CK7（-），TTF1（-）结合免疫组化为鳞状细胞癌。
右颈部转移癌组织NGS检测：驱动基因突变阴性，TMB高负荷。
诊断
右肺鳞癌T1N3M0IIIC期。
EGFR、ALK、ROS1阴性。
治疗经过
-5-7PD-1单抗3mg/kgq2w。
-07-03右上肺未见结节或肿块，右侧锁骨上窝淋巴结转移瘤2.1×1.8cm。疗效评估PR。
2-12-29右上肺未见结节或肿块，右侧锁骨上窝淋巴结转移瘤2.1×1.3cm。疗效评估PR。
-02-08出现纳差、乏力、畏寒、颜面水肿、腰痛、膝关节痛、胃肠功能紊乱、吐字不清、意识模糊、胡言乱语。Na.3mmol/L；CL74.4mmol/L；ALT65U/L；ASTU/L；CKU/L；CK-MB60U/L；LDHU/L；ECG：窦性心动过缓；头颅CT平扫和头颅MRI增强未见明确异常。
考虑免疫相关性心肌炎、免疫相关性肝炎、免疫相关性脑炎？免疫相关性丘脑炎？免疫相关性肌炎？
地塞米松10mg+mlNSQD静脉滴注，8小时后患者明显好转。
-02-12Nammol/L；CL99mmol/L；ALT55U/L；AST54U/L；CKU/L；CK-MB14U/L；LDHU/L；TSH66.84uIU/mL；T30.34uIU/mL；T47.7uIU/mL，补充诊断免疫相关性甲状腺炎。
甲强龙60mg+mlNSBID静脉滴注，每天优甲乐50ug口服。
-02-15临床症状基本缓解，Na、CL正常、ALT62U/L；AST48U/L；CKU/L；CK-MB10U/L；LDHU/L。
-02-18激素静脉2周治疗后减半量，改为地塞米松片6mg每日口服。
-03-02减量1周后再次出现上述免疫相关不良反应。
头颅+垂体MRI增强未见明显异常。
-03-19临床症状完全缓解；右上肺未见结节或肿块；右侧锁骨上窝淋巴结转移瘤消失。疗效评估CR。
-03-18甲强龙mg2周后减量至80mg每天。甲强龙80mg门诊口服治疗1月后开始缓慢减量，激素治疗时间为半年。患者治疗期间出现类固醇相关性糖尿病，给予降糖治疗至今。停用激素和免疫治疗1年之间患者仍反复出现皮肤斑丘疹，口服抗过敏药物和外用激素软膏处理。每天优甲乐50ugQD口服，半年后优甲乐25ug长期口服治疗。
总结
专家讨论摘要
1.医院李飞平教授：患者是因为发现颈部淋巴结增大而就诊，肺部结节体积不大有漏诊可能，有颈部淋巴结转移常怀疑肺部或消化道来源肿瘤。对于有淋巴结肿大，尽量做薄层高分辨CT以防漏诊微小病灶。
2.医院黄荣教授：病人原发灶较小，淋巴结转移多，肿瘤负荷不大，免疫治疗时出现严重不良反应。根据指南本病人标准治疗为同步放化疗再结合免疫治疗。
3.中医院医院于振涛教授：该病例在开始治疗时，可以考虑加入放疗，